王 晶，李嘉寧，梁 悅，李廉杰，陳建一，周亦武

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，武漢430030）

1 案例資料

1.1 簡要案情

鄧某，女，2歲，不?？摁[兩天后，被家人送至醫(yī)院，診斷為“感冒”。11月某日，鄧某被患有精神障礙的母親帶走，并且拋入河中，在水中劇烈掙扎片刻而后沉沒，幾分鐘后被周圍群眾發(fā)現(xiàn)并且打撈，當時已經(jīng)無明顯生命體征，120急救車送往醫(yī)院途中宣布臨床死亡，從落水至死亡不超過30 min。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗

1.2.1 尸表檢驗

雙眼瞼結(jié)膜充血，口鼻腔未見蕈樣泡沫，上下嘴唇淤血，舌尖外露。體表未見致命損傷。

1.2.2 解剖檢驗

頭皮完好，無皮下出血，顱骨無骨折，硬膜外、硬膜下及蛛網(wǎng)膜下腔均未檢見出血，腦組織無挫傷出血。頸部肌肉及皮下組織未見出血。氣管及左右主支氣管內(nèi)見少量粉紅色溺液。雙肺形態(tài)正常，未見出血點及水性肺氣腫。心包完整，無損傷，心包腔內(nèi)有少量淡黃色積液，心重50 g，左心室壁厚0.9 cm，右心室壁厚0.3 cm。腹腔各臟器位置及形態(tài)未見異常，胃內(nèi)少量溺液。肺、肝、脾及胰腺等重要實質(zhì)性器官未見致死性病變。

1.2.3 組織病理學(xué)檢查

心內(nèi)膜及心外膜下散在灶片狀單核、淋巴細胞浸潤，心肌間質(zhì)彌漫性嗜酸性粒細胞浸潤、聚集，伴多發(fā)性點、灶狀出血，并見數(shù)量不等的單核、淋巴細胞及少量多核巨細胞，心肌細胞多發(fā)性片狀壞死（見圖1～2），部分壞死灶內(nèi)成纖維細胞增生或纖維化，形成早期肉芽組織。部分肺泡擴張、呈氣腫狀，部分細小支氣管周圍少量單核、淋巴細胞浸潤。腦蛛網(wǎng)膜下腔單核淋巴細胞增多，部分神經(jīng)元缺血缺氧性改變，胞質(zhì)嗜酸性增強、尼氏體消失、核固縮，腦白質(zhì)、胼胝體、延腦、中腦、內(nèi)囊部分血管周圍見點、灶狀漏出性出血，血管擴張、淤血，腦各部水腫。部分肝細胞變性，甚至氣球樣變。腎小球毛細血管叢及間質(zhì)細小血管淤血。其余無明顯異常。

圖1 左心室心肌間質(zhì)彌漫性炎細胞浸潤伴心肌片狀壞死（HE×100）Fig.1 Inflammatory cell in filtration with patchy myocardial necrosis in myocardial interstitium of left ventricle (HE×100)

圖2 左心室心肌間質(zhì)大量嗜酸性粒細胞浸潤（HE×400）Fig.2 Large number of eosinophilic cells in filtrating into myocardial interstitium of left ventricle (HE×400)

1.3 實驗室檢驗

1.3.1 硅藻檢查

死者落水水樣內(nèi)檢見大量的竹節(jié)狀、圓盤狀、紡錘狀、梭狀、棒狀硅藻（約312條/切片）；肺組織中檢出少量竹節(jié)狀、圓盤狀、棒狀硅藻（約17條/切片）；肝及腎、骨組織中均未檢出硅藻。

1.3.2 毒物檢查

未檢出乙醇、常見巴比妥類、吩噻嗪類和苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥；未檢出嗎啡類、苯丙胺類常見毒品。

1.4 法醫(yī)病理學(xué)診斷

1）重癥心肌炎；2）生前溺水；3）腦神經(jīng)元缺血缺氧性改變；4）多器官淤血、水腫。

2 討論

2.1 嗜酸粒細胞性心肌炎（eosinophilic myocarditis,EM）

EM是以嗜酸性粒細胞浸潤伴心肌壞死及纖維化為特征的心肌炎癥，在所有可能診斷為心肌炎的活檢中占0.1%[1]，極為罕見，但致死率較高，其發(fā)病原因目前尚不完全明確。目前已知的病因包括藥物引起的過敏反應(yīng)、寄生蟲感染、Churg-Strauss綜合征、先天性疾病、慢性嗜酸性粒細胞白血病等[2]。EM的發(fā)展過程一般包括以下三個階段：第一階段的典型表現(xiàn)是以心肌間質(zhì)嗜酸粒細胞浸潤為首發(fā)癥狀，繼發(fā)嗜酸性粒細胞脫顆粒相關(guān)的心肌細胞壞死；第二階段稱作血栓形成期，其特點是血液呈高凝狀態(tài)，其機制主要與循環(huán)血液中的嗜酸性粒細胞內(nèi)的陽離子蛋白及組織因子相關(guān)；第三個階段是瘢痕纖維化，心內(nèi)膜下可見心肌間質(zhì)纖維化伴嗜酸性粒細胞浸潤[1]。EM的癥狀大多相似，多數(shù)患者在發(fā)病前可有如發(fā)熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀[3]，與普通“感冒”相類似，病情嚴重者可發(fā)生心源性猝死[4]。學(xué)者Rose[5]認為EM屬于心肌炎中致死率相對較高的一種，發(fā)病沒有特定對象；與臨床上最常見的以淋巴細胞浸潤為特征的病毒性心肌炎相比，嗜酸粒細胞性心肌炎較少有淋巴細胞與巨噬細胞的浸潤，且以淋巴細胞浸潤為特征的病毒性心肌炎進展為擴張型心肌病幾率較大、致死率相對較低，在臨床或法醫(yī)學(xué)實踐中，組織病理學(xué)檢查是鑒別心肌炎的金標準。

2.2 死因分析

本案中，死者鄧某生前哭鬧且被醫(yī)院診斷為“感冒”，死后心肌組織病理學(xué)檢測顯示大量的嗜酸性粒細胞浸潤及心肌組織部分壞死以及大片狀瘢痕組織增生，其心臟病理學(xué)改變符合EM的特征，處于第三階段，且心肌損害顯著而廣泛，與過往EM研究所報道的病變及臨床表現(xiàn)一致[1]，但其生前就醫(yī)未行心電圖檢查，故對其心功能狀況無法進行判斷。本案尸檢中，鄧某的溺死征象不明顯，口鼻腔未見蕈樣泡沫，氣管內(nèi)溺液極少，肺泡內(nèi)未見水腫，肺部檢出少量硅藻，且肺組織硅藻數(shù)/水樣硅藻數(shù)＜1，表明其生前有輕微的溺水經(jīng)過，但難以證明溺水在其死亡過程中占據(jù)主導(dǎo)地位[6]。另外，毒物篩查可排除其因中毒致死的可能。由于死者鄧某生前具有EM的病變基礎(chǔ)，而根據(jù)Simsek等[7]的研究，EM患者心功能明顯下降，可因心臟負荷驟然增加而猝死。因此，筆者分析認為，鄧某死亡經(jīng)過如下：其在被母親拋入河中后，由于有一定心肌損害的基礎(chǔ)，而秋冬季節(jié)河水寒冷，死者在吸入少量河水后刺激了迷走神經(jīng)，且在水中因本能而劇烈掙扎，使原本已經(jīng)因EM受損的心肌負荷加重，所以筆者認為在本案中嗜酸粒細胞性心肌炎與機械性窒息（溺水）為聯(lián)合死因，兩者的共同作用導(dǎo)致鄧某死亡。

2.3 本案經(jīng)驗

疑似溺水的法醫(yī)病理學(xué)診斷，在鑒定時有以下注意事項：1）應(yīng)進行全面細致的案情調(diào)查、現(xiàn)場勘驗，排除死后拋尸的可能；2）需要注重調(diào)查病史，包括死者生前是否有冠心病、心律失常、癲癇等引發(fā)水中猝死的疾病基礎(chǔ)；3）應(yīng)進行系統(tǒng)的尸體解剖及全面組織病理學(xué)檢查，排除干性溺死、其它機械性窒息及機械性損傷致死的可能；4）對于可疑溺死的案件，硅藻試驗是一種重要的輔助診斷方法，血液中的鍶元素含量也有相關(guān)的應(yīng)用[8-9]，近年來英國和日本也有相關(guān)學(xué)者提出利用PCR探針檢測水中浮游生物DNA技術(shù)作為溺死診斷的參考[8-9]——主要是通過PCR探針檢測尸體器官中浮游生物的DNA種類，與尸體所在水樣中的生物DNA進行比對，根據(jù)契合的數(shù)量比例對生前及死后溺水進行判斷，研究結(jié)果顯示其對溺水判斷準確率較高，但其在實踐中的應(yīng)用價值尚待進一步驗證。鑒定中依據(jù)注意事項，綜合分析后方能對水中尸體的死因做出更精確的判斷。