王 晶，李嘉寧，梁 悅，李廉杰，陳建一，周亦武

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，武漢430030）

1 案例資料

1.1 簡(jiǎn)要案情

鄧某，女，2歲，不停哭鬧兩天后，被家人送至醫(yī)院，診斷為“感冒”。11月某日，鄧某被患有精神障礙的母親帶走，并且拋入河中，在水中劇烈掙扎片刻而后沉沒(méi)，幾分鐘后被周圍群眾發(fā)現(xiàn)并且打撈，當(dāng)時(shí)已經(jīng)無(wú)明顯生命體征，120急救車送往醫(yī)院途中宣布臨床死亡，從落水至死亡不超過(guò)30 min。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.2.1 尸表檢驗(yàn)

雙眼瞼結(jié)膜充血，口鼻腔未見(jiàn)蕈樣泡沫，上下嘴唇淤血，舌尖外露。體表未見(jiàn)致命損傷。

1.2.2 解剖檢驗(yàn)

頭皮完好，無(wú)皮下出血，顱骨無(wú)骨折，硬膜外、硬膜下及蛛網(wǎng)膜下腔均未檢見(jiàn)出血，腦組織無(wú)挫傷出血。頸部肌肉及皮下組織未見(jiàn)出血。氣管及左右主支氣管內(nèi)見(jiàn)少量粉紅色溺液。雙肺形態(tài)正常，未見(jiàn)出血點(diǎn)及水性肺氣腫。心包完整，無(wú)損傷，心包腔內(nèi)有少量淡黃色積液，心重50 g，左心室壁厚0.9 cm，右心室壁厚0.3 cm。腹腔各臟器位置及形態(tài)未見(jiàn)異常，胃內(nèi)少量溺液。肺、肝、脾及胰腺等重要實(shí)質(zhì)性器官未見(jiàn)致死性病變。

1.2.3 組織病理學(xué)檢查

心內(nèi)膜及心外膜下散在灶片狀單核、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，心肌間質(zhì)彌漫性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、聚集，伴多發(fā)性點(diǎn)、灶狀出血，并見(jiàn)數(shù)量不等的單核、淋巴細(xì)胞及少量多核巨細(xì)胞，心肌細(xì)胞多發(fā)性片狀壞死（見(jiàn)圖1～2），部分壞死灶內(nèi)成纖維細(xì)胞增生或纖維化，形成早期肉芽組織。部分肺泡擴(kuò)張、呈氣腫狀，部分細(xì)小支氣管周圍少量單核、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腦蛛網(wǎng)膜下腔單核淋巴細(xì)胞增多，部分神經(jīng)元缺血缺氧性改變，胞質(zhì)嗜酸性增強(qiáng)、尼氏體消失、核固縮，腦白質(zhì)、胼胝體、延腦、中腦、內(nèi)囊部分血管周圍見(jiàn)點(diǎn)、灶狀漏出性出血，血管擴(kuò)張、淤血，腦各部水腫。部分肝細(xì)胞變性，甚至氣球樣變。腎小球毛細(xì)血管叢及間質(zhì)細(xì)小血管淤血。其余無(wú)明顯異常。

圖1 左心室心肌間質(zhì)彌漫性炎細(xì)胞浸潤(rùn)伴心肌片狀壞死（HE×100）Fig.1 Inflammatory cell in filtration with patchy myocardial necrosis in myocardial interstitium of left ventricle (HE×100)

圖2 左心室心肌間質(zhì)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（HE×400）Fig.2 Large number of eosinophilic cells in filtrating into myocardial interstitium of left ventricle (HE×400)

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

1.3.1 硅藻檢查

死者落水水樣內(nèi)檢見(jiàn)大量的竹節(jié)狀、圓盤狀、紡錘狀、梭狀、棒狀硅藻（約312條/切片）；肺組織中檢出少量竹節(jié)狀、圓盤狀、棒狀硅藻（約17條/切片）；肝及腎、骨組織中均未檢出硅藻。

1.3.2 毒物檢查

未檢出乙醇、常見(jiàn)巴比妥類、吩噻嗪類和苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥；未檢出嗎啡類、苯丙胺類常見(jiàn)毒品。

1.4 法醫(yī)病理學(xué)診斷

1）重癥心肌炎；2）生前溺水；3）腦神經(jīng)元缺血缺氧性改變；4）多器官淤血、水腫。

2 討論

2.1 嗜酸粒細(xì)胞性心肌炎（eosinophilic myocarditis,EM）

EM是以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)伴心肌壞死及纖維化為特征的心肌炎癥，在所有可能診斷為心肌炎的活檢中占0.1%[1]，極為罕見(jiàn)，但致死率較高，其發(fā)病原因目前尚不完全明確。目前已知的病因包括藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)、寄生蟲(chóng)感染、Churg-Strauss綜合征、先天性疾病、慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病等[2]。EM的發(fā)展過(guò)程一般包括以下三個(gè)階段：第一階段的典型表現(xiàn)是以心肌間質(zhì)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為首發(fā)癥狀，繼發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒相關(guān)的心肌細(xì)胞壞死；第二階段稱作血栓形成期，其特點(diǎn)是血液呈高凝狀態(tài)，其機(jī)制主要與循環(huán)血液中的嗜酸性粒細(xì)胞內(nèi)的陽(yáng)離子蛋白及組織因子相關(guān)；第三個(gè)階段是瘢痕纖維化，心內(nèi)膜下可見(jiàn)心肌間質(zhì)纖維化伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)[1]。EM的癥狀大多相似，多數(shù)患者在發(fā)病前可有如發(fā)熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀[3]，與普通“感冒”相類似，病情嚴(yán)重者可發(fā)生心源性猝死[4]。學(xué)者Rose[5]認(rèn)為EM屬于心肌炎中致死率相對(duì)較高的一種，發(fā)病沒(méi)有特定對(duì)象；與臨床上最常見(jiàn)的以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的病毒性心肌炎相比，嗜酸粒細(xì)胞性心肌炎較少有淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)，且以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的病毒性心肌炎進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病幾率較大、致死率相對(duì)較低，在臨床或法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，組織病理學(xué)檢查是鑒別心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 死因分析

本案中，死者鄧某生前哭鬧且被醫(yī)院診斷為“感冒”，死后心肌組織病理學(xué)檢測(cè)顯示大量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及心肌組織部分壞死以及大片狀瘢痕組織增生，其心臟病理學(xué)改變符合EM的特征，處于第三階段，且心肌損害顯著而廣泛，與過(guò)往EM研究所報(bào)道的病變及臨床表現(xiàn)一致[1]，但其生前就醫(yī)未行心電圖檢查，故對(duì)其心功能狀況無(wú)法進(jìn)行判斷。本案尸檢中，鄧某的溺死征象不明顯，口鼻腔未見(jiàn)蕈樣泡沫，氣管內(nèi)溺液極少，肺泡內(nèi)未見(jiàn)水腫，肺部檢出少量硅藻，且肺組織硅藻數(shù)/水樣硅藻數(shù)＜1，表明其生前有輕微的溺水經(jīng)過(guò)，但難以證明溺水在其死亡過(guò)程中占據(jù)主導(dǎo)地位[6]。另外，毒物篩查可排除其因中毒致死的可能。由于死者鄧某生前具有EM的病變基礎(chǔ)，而根據(jù)Simsek等[7]的研究，EM患者心功能明顯下降，可因心臟負(fù)荷驟然增加而猝死。因此，筆者分析認(rèn)為，鄧某死亡經(jīng)過(guò)如下：其在被母親拋入河中后，由于有一定心肌損害的基礎(chǔ)，而秋冬季節(jié)河水寒冷，死者在吸入少量河水后刺激了迷走神經(jīng)，且在水中因本能而劇烈掙扎，使原本已經(jīng)因EM受損的心肌負(fù)荷加重，所以筆者認(rèn)為在本案中嗜酸粒細(xì)胞性心肌炎與機(jī)械性窒息（溺水）為聯(lián)合死因，兩者的共同作用導(dǎo)致鄧某死亡。

2.3 本案經(jīng)驗(yàn)

疑似溺水的法醫(yī)病理學(xué)診斷，在鑒定時(shí)有以下注意事項(xiàng)：1）應(yīng)進(jìn)行全面細(xì)致的案情調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，排除死后拋尸的可能；2）需要注重調(diào)查病史，包括死者生前是否有冠心病、心律失常、癲癇等引發(fā)水中猝死的疾病基礎(chǔ)；3）應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的尸體解剖及全面組織病理學(xué)檢查，排除干性溺死、其它機(jī)械性窒息及機(jī)械性損傷致死的可能；4）對(duì)于可疑溺死的案件，硅藻試驗(yàn)是一種重要的輔助診斷方法，血液中的鍶元素含量也有相關(guān)的應(yīng)用[8-9]，近年來(lái)英國(guó)和日本也有相關(guān)學(xué)者提出利用PCR探針檢測(cè)水中浮游生物DNA技術(shù)作為溺死診斷的參考[8-9]——主要是通過(guò)PCR探針檢測(cè)尸體器官中浮游生物的DNA種類，與尸體所在水樣中的生物DNA進(jìn)行比對(duì)，根據(jù)契合的數(shù)量比例對(duì)生前及死后溺水進(jìn)行判斷，研究結(jié)果顯示其對(duì)溺水判斷準(zhǔn)確率較高，但其在實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。鑒定中依據(jù)注意事項(xiàng)，綜合分析后方能對(duì)水中尸體的死因做出更精確的判斷。