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(南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 淮安 223300)

1987年法國Philippe Mouret實施第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)[1]?，F(xiàn)在該術(shù)式已成為治療膽囊良性疾病的金標準，但與此相關(guān)的醫(yī)源性膽道損傷也成了需要預(yù)防和解決的難題。在合并膽道變異時，膽管損傷的發(fā)生率明顯升高[2-7]。為減少醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率，有學者采用橫向牽引膽囊頸部來充分打開膽囊三角，亦有學者通過清除膽囊三角處所有的脂肪及纖維組織以提供絕對安全的視野，對于仍不能明確膽管走行的，條件允許的情況下可以采用術(shù)中膽道造影進一步明確[8-10]。在有些情況下，膽囊三角處由于炎癥等原因往往難以解剖，大多數(shù)術(shù)者為安全起見往往選擇了中轉(zhuǎn)開腹，但是中轉(zhuǎn)開腹不僅增加患者的費用，而且會增加并發(fā)癥發(fā)生率。有研究顯示逆行膽囊切除能減少膽管損傷的發(fā)生，適應(yīng)證廣泛，可以解決LC不能完成的手術(shù)，治療效果良好[11]。 我院2014年7月至2017年12月對15例結(jié)石性膽囊炎合并肝外膽管變異患者實施腹腔鏡下逆行膽囊切除術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組結(jié)石性膽囊炎合并肝外膽管變異患者15例，其中男9例，女6例；年齡27～73歲，平均54.5歲。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，右上腹不適；病程6個月至7年。1例合并高血壓；1例患者既往有畢Ⅱ式遠端胃大部切除手術(shù)史。所有患者術(shù)前經(jīng)彩超、MRCP等相關(guān)檢查證實為膽囊結(jié)石合并膽囊炎。經(jīng)影像學檢查，10例患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)肝外膽管變異，另5例患者為術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝外膽管變異。其中，膽囊管異常粗、短5例(33.3%)；膽囊管和膽總管長距離平行型3例(20%)；膽囊管經(jīng)膽總管后方繞行開口于膽總管左側(cè)2例(13.3%)；膽囊管開口于右肝管3例(20%)；膽囊管和左、右肝管肝外長距離三管并行2例(13.3%)。

1.2 方法

采用四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，建立氣腹和操作穿刺孔。首先探查腹腔情況，分離膽囊區(qū)粘連。解剖膽囊頸和肝十二指腸韌帶，證實膽囊管開口處存在變異，強行暴露和進一步解剖膽囊三角有造成肝外膽管或肝右動脈損傷的可能，遂采用逆行性膽囊切除。從膽囊底部開始，使用電凝鉤將膽囊從膽囊床剝離，邊剝離邊止血，分離至膽囊頸部，找到膽囊動脈，予以結(jié)扎；進一步分離，直至將膽囊從膽囊床游離，沿膽囊頸找到膽囊管，確認膽囊管和肝外其他膽管之間的關(guān)系后，將膽囊管結(jié)扎或縫扎，離斷；取出標本。在逆行性分離至膽囊頸部時，要充分顯露膽囊管與壺腹交界處，避免損傷膽總管；對于膽囊三角致密粘連的病例，將膽囊頸部縱行剖開，術(shù)者使用分離鉗撐開膽囊頸部切口，助手將腹腔鏡頭通過該切口在膽囊內(nèi)探尋膽囊管開口的位置，再使用術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影，證實膽管樹完整，縫合膽囊管，做膽囊部分切除術(shù)。所有病例術(shù)畢放置1根引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后觀察患者生命體征、腹部情況、引流管引流液性質(zhì)，對引流液進行細菌培養(yǎng)和藥敏檢測。并采用加速康復(fù)(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念對所有患者進行細致化管理，包括使用非甾體消炎藥，聯(lián)合局部神經(jīng)阻滯的多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后早期活動、早期飲食，減少補液。術(shù)后1～2 d予以切口換藥，同時復(fù)查血常規(guī)和肝功能。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有患者均在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，均為逆行性膽囊切除。其中3例患者行經(jīng)膽囊管膽道造影檢查，膽囊部分切除術(shù)。手術(shù)時間35～70 min，平均50 min；所有患者恢復(fù)順利，術(shù)后無黃疸、出血、膽漏、發(fā)熱等并發(fā)癥；術(shù)后住院時間2～5 d，平均3.5 d。15例患者術(shù)后隨訪1～4個月，隨訪期間無腹痛、黃疸等不適，行彩超、MRCP檢查顯示膽管無狹窄、無結(jié)石。

2.2 典型病例

患者,女，60歲，因反復(fù)發(fā)作右上腹痛4年入院。彩超檢查膽囊縮小，膽囊內(nèi)充滿結(jié)石，無膽汁，肝十二指腸韌帶內(nèi)見膽管并列走行，考慮膽道變異。行MRI檢查，T2呈像提示膽囊內(nèi)無信號，膽總管處見3根并列走行的膽管(圖1a)；MRCP成像提示患者左、右肝管和膽囊管長距離并行，在胰腺段匯合(圖1b)。行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右上腹粘連明顯，予以適當分離。膽囊萎縮，內(nèi)有結(jié)石，膽囊三角粘連嚴重，膽囊管和肝外膽管界限不清，肝十二指腸韌帶內(nèi)見3根膽管并列走行(圖2a)，從膽囊底部開始逆行切除膽囊(圖2b)，在膽囊頸部上方發(fā)現(xiàn)膽囊動脈并結(jié)扎(圖2c)；進一步游離，術(shù)中證實3根管道自右向左分別是膽囊管、右肝管、左肝管；完全暴露膽囊管，膽囊管下段仍和右肝管致密粘連，結(jié)合MRCP檢查，考慮膽囊管和左、右肝管在胰腺內(nèi)匯合，強行游離膽囊管有可能會導致右肝管側(cè)壁的損傷，并有損傷胰腺可能，遂在右肝管右側(cè)將膽囊管切斷(圖2d、e)。取出標本，術(shù)畢放置1根腹腔引流管?；颊咝g(shù)后無發(fā)熱、黃疸、膽漏、感染，術(shù)后第2天拔除腹腔引流管，術(shù)后第3天，康復(fù)出院。

a：MRI橫斷面顯示的變異膽管；b:MRCP呈像顯示的變異膽管

a:變異的膽管；b:自膽囊底部切除膽囊；c:結(jié)扎膽囊動脈；d:解剖膽囊三角；e:結(jié)扎切斷膽囊管

圖2典型病例手術(shù)情況

3 討論

肝外膽管變異并不罕見，它的存在增加了腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥，尤其是肝外膽管損傷[12-17]。中國膽道外科之父黃志強院士曾將醫(yī)源性膽管損傷稱為“膽道外科永遠的痛”。客觀地講，肝門部解剖變異，尤其是某些罕見的變異類型，如膽囊管與右后膽管長距離并行后匯合并單獨匯入膽總管，確實可能增加LC術(shù)中發(fā)生膽管損傷的風險。手術(shù)時應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況，采用合適的手術(shù)策略。本組患者均在腹腔鏡下成功完成逆行性膽囊切除，無中轉(zhuǎn)開腹，避免了患者花更多的費用、減少了患者的痛苦。其中3例患者術(shù)中采用經(jīng)膽囊管膽道造影檢查，3例患者采用膽囊部分切除術(shù)，進一步提高了手術(shù)的安全性。逆行性膽囊切除手術(shù)時間平均50 min，與順行膽囊切除時間無異。所有患者恢復(fù)順利，術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后平均住院時間3.5 d，并未增加平均住院時間。

本研究結(jié)果表明采用腹腔鏡下逆行膽囊切除術(shù)安全可行。總結(jié)本研究15例患者資料，我們有如下體會：①術(shù)前要重視膽道變異的存在，最好能做到術(shù)前明確診斷。肝外膽管變異包括先天性變異和后天病理性變異[18]。前者是先天性解剖異常，后者是慢性炎癥或既往手術(shù)等因素造成的解剖層次不清和變異。對于有長期右上腹痛病史或既往有上腹部手術(shù)史的患者，要警惕有慢性炎癥或組織粘連等因素造成膽管變異的可能。膽囊結(jié)石首選超聲檢查，超聲可以發(fā)現(xiàn)肝外膽管有無擴張、并行、結(jié)石等異常情況，但超聲往往不能清晰地顯示膽囊管匯入部的情況，尤其是在炎癥期。因此，如彩超發(fā)現(xiàn)膽道異?；蚰懝茱@示不清，應(yīng)進一步采用MRCP檢查，術(shù)前做到心中有“膽樹”。雖然ERCP也可以發(fā)現(xiàn)膽管變異，但該檢查會導致膽道出血、胰腺炎、消化道穿孔等嚴重并發(fā)癥，屬于有創(chuàng)檢查方式，不推薦作為常規(guī)檢查手段。②對于術(shù)前檢查已明確存在膽道變異的病例也不要輕言放棄腹腔鏡手術(shù)。隨著高清腹腔鏡顯示系統(tǒng)的引進和腹腔鏡操作技術(shù)水平的不斷提高，以及術(shù)中膽道鏡和膽道造影技術(shù)的開展，膽道變異已不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。③對于術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)的膽道變異，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖膽囊三角困難，或膽囊區(qū)有致密粘連等情況時，要想到有膽道畸形的可能，切勿粗暴分離，對走行不明的管道，不可盲目切斷。順行解剖困難時，應(yīng)及時變通為逆行膽囊切除。從解剖關(guān)系明確的膽囊底部開始，穩(wěn)步有序地向膽囊頸部、膽囊三角處推進，在推進中仔細尋找膽囊動脈和膽囊管，一定要充分解剖顯露出“三管一壺腹”，才能切斷膽囊管。逆行切除膽囊應(yīng)盡量減少對膽囊的擠壓，并盡可能地使膽囊管維持銳角狀態(tài)，避免擠壓作用導致膽囊結(jié)石滑入膽總管[19]。④分離時，建議使用吸引器配合電凝鉤小步慢走的方式推撥前行；盡管創(chuàng)面滲血是該術(shù)式的缺點[20]，仍不建議使用結(jié)扎束或超聲刀進行組織的大塊切割。如膽囊動脈顯示不清、膽囊壁有滲血，可以采用電凝或縫扎的方式止血。在縫扎時，應(yīng)避免縫合過深，造成肝右動脈的損傷。⑤如膽囊三角致密粘連，無法分離，或肝外膽管變異不明朗，可以先縱行切開膽囊頸部，取出膽囊結(jié)石，吸凈膽汁后，使用分離鉗撐開膽囊頸部切口，將腹腔鏡頭通過該切口，在膽囊內(nèi)追尋膽汁流出的方向，尋找膽囊管開口；找到膽囊管開口后，經(jīng)該處置入導管，進行術(shù)中膽道造影檢查。該檢查能夠明確膽管變異情況，是預(yù)防膽管損傷的重要方法[21]。當證實肝外膽管完整、通暢時，只需在膽囊內(nèi)部將膽囊管開口縫扎、膽囊部分切除即可；做到“見好就收”，不必強求完整切除全部膽囊，也無需刻意將肝外膽管“骨骼化”顯露。本組3例患者采用此法，效果滿意，無并發(fā)癥。⑥急性膽囊炎合并膽管變異屬于困難的腹腔鏡膽囊切除[2]，無論是術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)做好中轉(zhuǎn)手術(shù)的準備。術(shù)中出現(xiàn)出血不易控制或解剖困難、膽管無法顯露、造影失敗等情況時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。中轉(zhuǎn)手術(shù)只是治療方式的改變，是對患者負責，不應(yīng)視為手術(shù)的失敗。

綜上所述，采用腹腔鏡逆行性膽囊切除術(shù)在處理肝外膽管變異患者時有優(yōu)勢，拓寬了腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證[22]。但該手術(shù)的順利完成，需術(shù)者和助手都具備良好的腹腔鏡操作技術(shù)，熟悉膽囊三角的結(jié)構(gòu)特點；同時助手要隨時提醒術(shù)者，相互配合、協(xié)作默契，全盤把握手術(shù)過程[23]。