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(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230601)

腰椎間盤突出癥是一種常見的骨科疾病，大部分青少年腰椎間盤突出癥患者椎間盤髓核組織成膠凍狀，彈性大，水分多，經(jīng)臥床休息等保守治療可治愈，所以對于無纖維環(huán)破裂的青少年腰椎間盤突出癥患者大多經(jīng)保守治療即可[1]。對于保守治療無效的青少年腰椎間盤突出癥患者，最終需要給予手術(shù)治療[2-3]。但長期跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，仍有部分患者存在術(shù)后腰背痛的癥狀[4-5]。在過去幾十年中，隨著微創(chuàng)技術(shù)及內(nèi)窺鏡器械的快速發(fā)展，在治療成人腰椎間盤突出癥方面，經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED )被公認(rèn)為與開放手術(shù)有相當(dāng)?shù)男Ч鸞6-7]。目前很少有研究報道PTED 治療青少年腰椎間盤突出癥的臨床療效，本研究采用PTED治療青少年腰椎間盤突出癥，并評價其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年3月至2016年3月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱外科診斷為單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥的43例青少年患者。其中男24例，女19例；年齡15～21歲，平均(18.02±1.67)歲；平均身高(1.64±0.06)m，平均體質(zhì)量(59.62±6.63)kg，20例病變位于L4～L5，23例位于L5～S1。所有患者均在PTED術(shù)前通過計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)檢查，并將診斷結(jié)果與臨床表現(xiàn)相結(jié)合。腰部過度伸展和屈曲位置X射線片顯示未出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)定的情況。

1.2 手術(shù)方法

患者取側(cè)臥位。為了增加患側(cè)椎間孔的高度，將軟墊放置在對側(cè)腰部下方以使其稍微突出到患側(cè)。常規(guī)C型臂X射線機透視標(biāo)記穿刺點，消毒鋪巾，手術(shù)在局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物下進行。0.5%利多卡因誘導(dǎo)局部浸潤麻醉。透視見穿刺針尖抵達S1上關(guān)節(jié)突前上緣，注射局麻藥，拔除穿刺針芯更換成導(dǎo)針。然后在皮膚取約0.8 cm的切口，逐漸擴大工作通道，接好椎間孔鏡的光源、攝像及沖洗液，探查鏡下結(jié)果，分清黃韌帶和下位椎體的上關(guān)節(jié)突。鏡下用環(huán)鋸行椎間孔成形，取出環(huán)鋸，更換為工作套管，射頻電凝清理鏡下軟組織，并行纖維環(huán)成形。探查見神經(jīng)根緊張，髓核突出，仔細(xì)清理突出的髓核，用鏡下髓核鉗取出突出和脫出的髓核(送病理)，直至神經(jīng)根松弛，鏡下可見搏動，患者自覺癥狀緩解，射頻消融行纖維環(huán)成形，徹底止血。拔除工作套管，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物。根據(jù)患者恢復(fù)情況，手術(shù)完畢后6 h可在腰圍保護下適當(dāng)下地活動，術(shù)后第3～4 d出院。傷口采用皮內(nèi)可吸收線縫合，不用拆線。術(shù)后1周開始腰背肌功能鍛煉，佩戴腰圍1個月，3個月內(nèi)避免劇烈活動。

1.4 臨床療效評估方法

應(yīng)用視覺疼痛模擬評分法(VAS)評估術(shù)前和術(shù)后3 d、6個月和12個月腰骶痛的緩解情況，并使用改良MacNab評價標(biāo)準(zhǔn)于末次隨訪時評估腰椎功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況

43例患者均順利完成手術(shù)，無中途改變手術(shù)方式。手術(shù)時間51～160 min，平均(93.7±24.3)min。手術(shù)后6 h，所有患者都能夠起床并進行活動。住院時間2～7 d，平均(3.48±1.54)d。手術(shù)前和術(shù)后3 d、6個月和12個月腰椎疼痛、下肢疼痛的VAS評分見表1。手術(shù)前后VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，手術(shù)后3 d和術(shù)后6個月、12個月的腰腿痛評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后6個月和12個月評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.21)。根據(jù)改良的MacNab量表，26例患者療效優(yōu)，14例患者療效良，3例患者療效可，優(yōu)良率為93.02%。

表1 不同時間腰椎和肢體疼痛VAS評分分)

*：與術(shù)前比較，P<0.05; #：與術(shù)后3 d比較，P<0.05

2.2 隨訪情況

術(shù)后43例患者均得到隨訪，臨床資料完整。平均隨訪18.33個月，隨訪期間無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，無腰椎間盤突出復(fù)發(fā)。

2.3 典型病例

患者,男，19歲，無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛1.5年，持續(xù)加重伴左下肢放射痛3個月，發(fā)病初期經(jīng)臥床休息可緩解，近3個月來經(jīng)臥床休息癥狀未緩解，并有加重趨勢。體格檢查:腰部肌肉緊張，L5和S1椎體棘突及左側(cè)椎間孔區(qū)叩擊疼、壓痛明顯，并向左側(cè)下肢放射痛，直腿抬高試驗約40陽性，加強試驗陽性?；颊呷朐篗RI檢查顯示:L5～S1椎間盤突出壓迫硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根(圖1a、b)。于2013年5月6日在右側(cè)臥位局麻下行L5～S1PTED 手術(shù)。術(shù)后查體:患者腰腿疼痛癥狀手術(shù)當(dāng)天即消失?；颊咴谑中g(shù)后12個月返院復(fù)查 MRI(圖1c、d)，顯示椎間盤無明顯突出,神經(jīng)根及硬膜囊無受壓，隨訪期間，腰腿無疼痛，日常工作和生活不受限。

a:術(shù)前MRI檢查矢狀切片顯示L5～S1椎間盤突出；b:術(shù)前MRI檢查橫截面顯示壓迫硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根； c:術(shù)后12個月MRI檢查矢狀切片顯示椎間盤無明顯突出；d:術(shù)后12個月MRI檢查橫截面顯示神經(jīng)根及硬膜囊無受壓

圖1典型病例手術(shù)前后MRI檢查結(jié)果

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科的常見病，也是導(dǎo)致腰腿痛最常見的原因[8]。 一直以來，腰椎間盤突出癥在中老年人群中具有較高的發(fā)病率。近年來，由于人們生活方式的改變，青少年腰椎間盤突出癥的發(fā)病率有所增加，達到1%～5%[9]。久坐的生活習(xí)慣會使腰部長期遭受過度的壓力，如果再缺乏運動，腰部肌肉會出現(xiàn)慢性損傷，椎間盤出現(xiàn)病理性改變，引起脊柱結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，最終導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的發(fā)生。

在腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療方式中，傳統(tǒng)開窗髓核摘除術(shù)已有較長歷史，但是這種方法可能會引起脊柱不穩(wěn)定，導(dǎo)致患者術(shù)后長期臥床。腰椎關(guān)節(jié)融合術(shù)具有令人滿意的療效，但會導(dǎo)致脊柱某些運動節(jié)段的損失，此外，由于年輕人進行大量脊柱活動，因此存在加速相鄰節(jié)段變性的風(fēng)險。有關(guān)學(xué)者試圖用較小的傷口緩解由腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛癥狀：1975年，Hijikata[10]使用經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous lumbar discectomy,PLD)治療腰椎間盤突出癥。1989年，Schreiber等[11]報道了內(nèi)鏡技術(shù)在PLD治療中的應(yīng)用，其中將工作套管置于椎間盤后側(cè)的“安全工作三角區(qū)”，并在改良的關(guān)節(jié)鏡下完成椎間盤的減壓；Perez-Cruet等首次報道后路微型內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(micro-endoscopic discectomy,MED)可用于治療腰椎間盤突出癥，后路MED被證實是真正的微創(chuàng)、直接減壓手術(shù)[2,12-13]；隨后PTED治療觀念被提出，經(jīng)過改進后PTED目前已得到廣泛推廣和應(yīng)用，適用于廣大腰椎間盤突出癥患者的治療[14]。

PTED在局部麻醉下進行，并在椎間孔的安全三角區(qū)內(nèi)進行操作。手術(shù)時醫(yī)生可以與患者保持有效的溝通，安全性較高，能有效避免神經(jīng)根損傷。該技術(shù)采用腰椎后外側(cè)穿刺方式，手術(shù)切口長度僅為0.8 cm，不損傷重要的腰椎骨和關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)。因此，這種技術(shù)不會引起明顯的腰骶部疼痛，對腰椎穩(wěn)定性沒有明顯影響。手術(shù)過程中無須分離神經(jīng)根和硬膜囊，因此不需要打亂椎管內(nèi)的神經(jīng)組織，也不會引起椎管內(nèi)明顯的出血和粘連。手術(shù)時，肌肉組織不廣泛剝離，出血較少，可以避免傳統(tǒng)開窗手術(shù)中椎旁肌過度牽拉所致失神經(jīng)支配導(dǎo)致?lián)p傷，可最大程度降低軟組織創(chuàng)傷，此外該術(shù)式還具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點[15-18]。但PTED的麻醉方式為局麻，在建立工作通道時部分患者會出現(xiàn)疼痛劇烈，這會使患者體位變動、配合不佳而導(dǎo)致操作困難，手術(shù)難以順利進行。對于較小年齡的患者，其疼痛忍耐力較差，是PTED治療青少年腰椎間盤突出癥患者不可忽視的問題。此外PTED手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，骨科醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗與術(shù)后療效關(guān)系較密切，必須嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證選擇患者，才能減壓徹底，避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

Schubert 等[19]報道558例腰椎間盤突出癥患者接受PTED治療，均隨訪2年，術(shù)后神經(jīng)根VAS評分優(yōu)良率為95.3%，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及感染，復(fù)發(fā)率為3.6%。Hirano 等[20]報道PTED術(shù)后腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)率為2.4%～8.5%，此外，他們認(rèn)為殘留的椎間盤會發(fā)生退變。在本研究中，手術(shù)前后腰部疼痛、下肢疼痛VAS評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3 d和術(shù)后6個月、12個月的腰部疼痛、下肢疼痛VAS評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后6個月與12個月的腰部疼痛、下肢疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；根據(jù)改良的MacNab量表，術(shù)后優(yōu)良率為93.02%。以上結(jié)果提示該手術(shù)的近期療效顯著。腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的主要機制是當(dāng)椎間盤應(yīng)力增加時，髓核組織在纖維環(huán)和后縱韌帶的最弱點處擠出。我們認(rèn)為在手術(shù)過程中，應(yīng)盡可能清除前方及游離椎間盤髓核組織；在手術(shù)后期，應(yīng)通過工作通道觀察椎間盤是否存在松散的髓核組織，將之徹底清除；此外，內(nèi)窺鏡表面殘留的髓核組織應(yīng)通過射頻凝固，以減少手術(shù)后早期脫落；手術(shù)后除基本的日常生活活動外，根據(jù)患者恢復(fù)情況進行腰背部肌肉功能鍛煉。通過上述管理措施，可以有效降低復(fù)發(fā)率。

PTED的臨床效果較好，可以立即緩解腰腿痛的癥狀，且可以彌補傳統(tǒng)手術(shù)的不足，這種手術(shù)方式逐漸得到人們的認(rèn)可。有相關(guān)文獻證實，PTED與傳統(tǒng)后路椎板間入路椎板切除術(shù)療效和復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但PTED的并發(fā)癥發(fā)生率較低，并且PTED是在局麻下進行，醫(yī)生可以很好地與患者溝通，因此確保了手術(shù)的安全性，同時便于直接觀察減壓椎管的有效性[21]。本組43例青少年患者雖然取得了良好的短期臨床療效，但其長期療效還需要進一步的臨床觀察。