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(1.重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院超聲科，重慶400060；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，重慶 400038)

近年來，隨著超聲等診療技術(shù)的迅速發(fā)展，甲狀腺癌的檢出率呈迅速升高的趨勢。由于良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖特點(diǎn)重疊性大，其鑒別也已成為困擾臨床的常見問題。與甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率升高趨勢相似，橋本氏甲狀腺炎的檢出率也顯著升高。橋本氏甲狀腺炎腺體實(shí)質(zhì)聲像圖表現(xiàn)更為多樣，使得該病變背景下的甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)更為復(fù)雜，鑒別難度也更大[1-3]。聲脈沖輻射力成像(acoustic radiation force impulse imaging，ARFI)是利用聲脈沖檢測組織硬度的定性與定量技術(shù)[4]。該技術(shù)與傳統(tǒng)應(yīng)變彈性成像比較，不依賴于外力的加壓，不易受操作手法影響，更能準(zhǔn)確反映組織內(nèi)部的彈性特點(diǎn)，已被證實(shí)在肝、腎及淺表器官病變、特別是乳腺良惡性鑒別中具有重要價(jià)值，但目前在橋本氏甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中的應(yīng)用卻鮮見報(bào)道[5-9]。本研究回顧性分析247個(gè)橋本氏甲狀腺炎背景下的甲狀腺結(jié)節(jié)，擬對ARFI的鑒別診斷價(jià)值進(jìn)行評估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2018年1月于陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科行超聲檢查提示橋本氏甲狀腺炎背景下結(jié)節(jié)且經(jīng)穿刺或手術(shù)病理明確診斷的患者211例進(jìn)行回顧性分析，其中男62例，女149例，年齡19～62歲，平均(35.7±17.2)歲。所有檢查均經(jīng)受檢者知情同意。

1.2 儀器與方法

所有超聲檢查采用SIEMENS S2000超聲儀、9L4探頭(頻率4～9 MHz)?；颊呷⊙雠P位，頸部輕度過伸。采用儀器自帶“Thyroid”條件進(jìn)行檢查，根據(jù)甲狀腺大小調(diào)整深度，聚焦水平位于甲狀腺結(jié)節(jié)中央水平?；译A超聲觀察甲狀腺大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲與紋理，切換至彩色多普勒血流成像模式(color doppler flow imaging，CDFI)觀察甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血流豐富程度與分布情況。清晰顯示甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)，從長軸和短軸兩個(gè)切面進(jìn)行大小測量，觀察結(jié)節(jié)形態(tài)、輪廓、內(nèi)部回聲、鈣化，CDFI檢測結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布。隨后切換至聲觸診組織成像(virtual touch tissue imaging，VTI)模式，對結(jié)節(jié)進(jìn)行二維彈性成像；再切換至聲觸診組織定量(virtual touch tissue quantification，VTQ)模式，取樣框放置于結(jié)節(jié)中央，測量結(jié)節(jié)內(nèi)剪切波速度(shear wave velocity，SWV)，測量3次，取平均值。因VTQ過高，測量值為“XXX cm/s”時(shí)，計(jì)為其測值范圍的最大值為9 cm/s。

ARFI二維彈性成像分級標(biāo)準(zhǔn)[10]：1級，結(jié)節(jié)內(nèi)硬度低于周邊組織，結(jié)節(jié)內(nèi)表現(xiàn)為白色；2級，結(jié)節(jié)硬度與周邊組織相等，結(jié)節(jié)與周邊組織均表現(xiàn)為相同的灰色；3級，結(jié)節(jié)呈中等硬度，結(jié)節(jié)內(nèi)呈淺灰色或黑白交錯(cuò)表現(xiàn)；4級，結(jié)節(jié)硬度較高但局限于結(jié)節(jié)內(nèi)，結(jié)節(jié)內(nèi)呈高于周邊組織的深灰色或黑色；5級，結(jié)節(jié)硬度較高且范圍超出結(jié)節(jié)本身，結(jié)節(jié)呈深灰色或黑色且范圍超出結(jié)節(jié)區(qū)域。

1.3 病理檢查

所有結(jié)節(jié)均行細(xì)針穿刺活檢或手術(shù)切除并進(jìn)行病理檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，Pearson法比較良惡性結(jié)節(jié)VTI彈性分級差異性，t檢驗(yàn)比較良惡性結(jié)節(jié)VTQ SWV測值差異性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別繪制VTI和VTQ的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curre,ROC)測量其曲線下面積(area under curve，AUC)，并選取最佳截?cái)帱c(diǎn)計(jì)算VTI和VTQ兩種方法判斷結(jié)節(jié)良惡性的敏感性、特異性。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)病理檢查

納入研究共211例患者(247個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié))，經(jīng)病理檢查證實(shí)，其中良性結(jié)節(jié)99個(gè)，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫46個(gè)，局灶性炎癥35個(gè)，腺瘤18個(gè);惡性結(jié)節(jié)148個(gè)，包括乳頭狀癌132個(gè)，濾泡癌12個(gè)，髓樣癌2個(gè)，惡性淋巴瘤2個(gè)。

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)二維超聲表現(xiàn)

所有患者甲狀腺均呈橋本氏甲狀腺炎表現(xiàn)：甲狀腺不同程度增大；形態(tài)飽滿或呈分葉狀改變；包膜不光整或凸凹不平；實(shí)質(zhì)不均質(zhì)，從團(tuán)狀、片狀到彌漫性回聲減弱；CDFI示腺體內(nèi)不同程度的血流信號增多，部分呈“火海征”(圖1)。

247個(gè)結(jié)節(jié)最大長徑為5.1～34.8 mm，平均(18.3±11.6)mm。實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)236例，混合性結(jié)節(jié)11例。結(jié)節(jié)呈低回聲204例，等回聲32例，高回聲11例。形態(tài)規(guī)則78例，不規(guī)則169例?？v橫比(結(jié)節(jié)前后徑與長徑或?qū)拸街?大于等于1有102例，縱橫比小于1有 145例。

2.3 ARFI彈性成像表現(xiàn)及ROC分析

2.3.1 甲狀腺結(jié)節(jié)VTI分析 247個(gè)結(jié)節(jié)彈性成像分級聲像圖表現(xiàn)如圖1所示。在橋本氏甲狀腺炎實(shí)質(zhì)不均質(zhì)、血流豐富的背景下，可通過ARFI彈性成像VTI技術(shù)顯示結(jié)節(jié)的硬度(灰階越深，硬度越高)以及與周邊組織硬度的差異性，并分為1～5級。 VTI彈性成像分級如表1所示，良性結(jié)節(jié)多為1～3級，惡性結(jié)節(jié)多為4～5級。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩者VTI分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=105.89，P<0.01)。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)ARFI彈性成像分級(例)

2.3.2 甲狀腺結(jié)節(jié)VTQ分析 VTQ檢測結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)VTQ=(2.76±1.13)cm/s，惡性結(jié)節(jié)VTQ=(5.14±2.47)cm/s，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-10.18，P<0.01)。VTI與VTQ的ROC曲線如圖2所示。VTI彈性分級的AUC=0.893；VTQ的AUC=0.861，提示兩者均有較好的診斷效力。VTI以3級為截?cái)帱c(diǎn)，敏感性為87.8%，特異性84.8%。以VTQ=3.055 cm/s為截?cái)帱c(diǎn)，敏感性為79.7%，特異性為79.8%。

a～c：1級；d～f：2級；g～i：3級；j～l：4級；m～o：5級 每一級從左至右依照灰階二維聲像圖、CDFI、ARFI彈性二維圖排列 箭頭：結(jié)節(jié)

圖1ARFI二維彈性成像分級聲像圖

圖2 VTI和VTQ受試者工作特征曲線

3 討論

橋本氏甲狀腺炎是一種自體免疫性疾病，以甲狀腺彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤和濾泡上皮嗜酸性變?yōu)橹饕±韺W(xué)特征。其病理學(xué)改變表現(xiàn)多樣，可分為淋巴樣型、纖維型和纖維-淋巴樣型。橋本氏甲狀腺炎患者罹患甲狀腺惡性病變(包括癌和淋巴瘤)的概率較正常人更高[11-13]。由于橋本氏甲狀腺炎病理改變的多樣性，其聲像圖表現(xiàn)也呈多樣化[14]。其典型的不均勻性低回聲改變?yōu)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)的鑒別診斷帶來了很大干擾。一方面，大部分惡性結(jié)節(jié)呈低回聲改變，背景低回聲表現(xiàn)降低了結(jié)節(jié)的對比度，對其形態(tài)、輪廓和邊緣的識別相對較為困難[15]；另一方面，部分橋本氏甲狀腺炎呈結(jié)節(jié)性改變或局灶性改變，結(jié)節(jié)形態(tài)及回聲與惡性結(jié)節(jié)重疊性較高，這也增加了鑒別診斷的難度[16-17]。目前常用的甲狀腺超聲分級系統(tǒng)易將該類結(jié)節(jié)列為低度到中度惡性可能，從而導(dǎo)致不必要的穿刺和手術(shù)概率增加。

彈性和硬度是組織的物理性質(zhì)。所有組織都具有固有的黏彈性，其硬度在很大程度上是由其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及微觀和宏觀組織形態(tài)所決定[18-19]。彈性改變常與異常病變的出現(xiàn)有關(guān)，不同的組織結(jié)構(gòu)以及不同病理狀態(tài)的同一結(jié)構(gòu)都存在彈性和硬度的明顯不同[20-21]。采用聲輻射力技術(shù)檢測組織物理性質(zhì)的可行性已得到證實(shí)[22-25]。

即使是在患者同時(shí)具有橋本氏甲狀腺炎、聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜化的條件下，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)依然具有不同的彈性和硬度。本研究結(jié)果顯示，ARFI彈性成像技術(shù)，包括 VTQ與VTI，在鑒別橋本氏甲狀腺炎背景甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中，具有較高的敏感性和特異性，其原因可能為ARFI采用內(nèi)在聲波激勵(lì)，更能準(zhǔn)確反映組織的硬度[26]。VTI技術(shù)是將組織內(nèi)傳播的剪切波信號接收處理后所形成的組織彈性二維圖像，該圖像疊加于二維灰階圖像之上，并以白色到黑色的不同灰度顯示不同的硬度；而VTQ技術(shù)通過檢測聲脈沖在組織中所產(chǎn)生的橫向剪切波速度(shear wave velocity，SWV)，定量反映組織的絕對硬度[27]。ARFI技術(shù)不同于傳統(tǒng)二維超聲的成像方法，可以說為組織評價(jià)提供了“另一維度”。本研究中，VTI的診斷效能稍優(yōu)于VTQ，這可能與VTI分級以結(jié)節(jié)絕對硬度(灰度從白至黑代表由軟到硬)和結(jié)節(jié)于周邊組織的相對硬度相結(jié)合為標(biāo)準(zhǔn)，能反映結(jié)節(jié)在腺體炎癥基礎(chǔ)上的硬度變化，從而提高診斷的準(zhǔn)確性[28]。

本研究認(rèn)為ARFI彈性成像，包括VTI和VTQ技術(shù)，在橋本氏甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別中，具有較高的診斷價(jià)值。本研究納入的樣本量有限，僅對ARFI彈性成像單一因素的診斷效能進(jìn)行評價(jià)，未將該方法與其他超聲檢測指標(biāo)相結(jié)合以評價(jià)該指標(biāo)對超聲診斷整體效能的影響。未來我們將把ARFI彈性成像納入甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查惡性風(fēng)險(xiǎn)分級系統(tǒng)進(jìn)行評價(jià)，以進(jìn)一步提高其臨床應(yīng)用的可操作性。