， ， ， ， ，

(1.云南省第三人民醫(yī)院泌尿外科， 云南 昆明 650011；2.云南省老年病醫(yī)院內(nèi)三科，云南 昆明650041)

膀胱癌是我國最常見的泌尿系腫瘤之一，在全身惡性腫瘤中男性發(fā)病率居第7位，女性發(fā)病率居第10位[1]。隨著我國人口老齡化的來臨，臨床工作中高齡高危膀胱腫瘤患者逐年增多。同時,由于代謝性疾病和心腦血管疾病發(fā)病率上升，罹患心腦血管疾病和代謝性疾病的患者也越來越多。對于此類患者，目前手術(shù)方式較多。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral electroresection in bladder tumor， TURBT)是目前治療非肌層浸潤性膀胱癌常用的手術(shù)治療方法之一，但其可能存在出血較多、手術(shù)時間長、閉孔神經(jīng)反射、切除深度難以控制等缺點。近年來，各種激光廣泛用于膀胱癌(特別是非肌層浸潤性膀胱癌)的治療，并取得了較好的療效[1-3]。1470 nm半導(dǎo)體激光同時具有良好止血效果及強(qiáng)大的汽化切割功能，作為較新型的手術(shù)方式，其在高齡高?；颊咧委熤械陌踩苑矫婵赡艽嬖诟鼮槊黠@的優(yōu)勢。目前上述兩種術(shù)式的比較多集中于普通患者群體，在高齡高?；颊呷后w中的相關(guān)研究較少。本研究通過回顧性對比分析我院近3年高齡高?；颊叩南嚓P(guān)臨床資料，以期探討1470 nm半導(dǎo)體激光在治療膀胱腫瘤安全性方面的相關(guān)優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年2月至 2018年4月于云南省第三人民醫(yī)院收治的高齡高危膀胱癌患者59例，其中男34例，女 25例。均大于70歲，平均(76.1±4.7)歲，基礎(chǔ)情況較差，并發(fā)多種內(nèi)科疾病。其中合并2型糖尿糖尿病4例、阻塞性心肺疾病6例、慢性心腦血管疾病11例。46例因無痛性肉眼血尿入院，13例因體檢或其他疾病診治過程中發(fā)現(xiàn)膀胱占位入院。手術(shù)前完善B超、CT平掃及增強(qiáng)掃描，必要時行MRI 檢查。44例為初發(fā)， 15例為復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)病例中有8例在3～5年前曾行1次TURBT治療，術(shù)后病理診斷為乳頭狀尿路上皮癌，術(shù)后均常規(guī)行羥基喜樹堿膀胱腔內(nèi)灌注治療。其中3例為術(shù)前評估符合根治性膀胱切除術(shù)、但重要器官功能難以耐受手術(shù)的患者。術(shù)前與患者充分溝通后，均同意行經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)或1470 nm半導(dǎo)體激光切手術(shù)。完善知情告知相關(guān)手續(xù)、完善重大高危手術(shù)報備申請并獲批準(zhǔn)。膀胱腫瘤患者根據(jù)具體的手術(shù)方式分為電切組21例和半導(dǎo)體激光組38例。2組患者術(shù)前人口學(xué)特征、基礎(chǔ)疾病相關(guān)資料、膀胱組織學(xué)分級(WHO1973分級法)、腫瘤分期(國際抗癌聯(lián)盟2009年第7版TNM分期法)、腫瘤數(shù)目、直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0．05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻或腰硬聯(lián)合麻醉后取截石位。直視下經(jīng)尿道入鏡，觀察膀胱腫瘤的位置、形態(tài)、體積、數(shù)量。半導(dǎo)體激光組應(yīng)用國產(chǎn)半導(dǎo)體激光系統(tǒng)，波長1470 nm，汽化輸出功率60 W，凝固輸出功率40 W，直射光纖傳輸能量。應(yīng)用激光電切鏡手件，光纖末端距離瘤體2 cm內(nèi)進(jìn)行切割，接近淺肌層時，配合水流沿此平面將腫瘤切割剝離。電切組應(yīng)用等離子電切鏡及等離子發(fā)生器。電切鏡電切功率170 W，電凝功率 90 W。使用生理鹽水使膀胱呈半充盈狀態(tài)，首先切除瘤體，深度至淺肌層。并對瘤體周圍2 cm以內(nèi)的正常黏膜組織進(jìn)行電灼。2組灌注液為生理鹽水，沖洗壓力為50～60 cm 水柱。手術(shù)結(jié)束后2組均采用沖洗器將切除的組織吸出并留置F22三腔導(dǎo)尿管。

表1 2組患者術(shù)前人口學(xué)特征、基礎(chǔ)疾病及腫瘤相關(guān)資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿管留置時間、沖洗液用量、術(shù)后住院時間、閉孔反射和膀胱穿孔發(fā)生情況、術(shù)后因二次出血給予再次膀胱沖洗的患者情況，術(shù)后4～24 h測超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)值，術(shù)后7 d內(nèi)測白細(xì)胞值、血清降鈣素(PCT)值，統(tǒng)計術(shù)后最高體溫值。術(shù)后感染評判標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后7 d內(nèi)，體溫大于38 ℃或白細(xì)胞計數(shù)大于10×109/L 或PCT大于0.5 μg/L或有其他相關(guān)局部或全身感染證據(jù)者。術(shù)中出血量采用以下公式計算：術(shù)中出血量(mL)=沖洗液中血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液量(L)/術(shù)前血紅蛋白濃度(g/L)×1 000[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

半導(dǎo)體激光組在沖洗液用量、術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時間及住院時間方面明顯優(yōu)于電切組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而2組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 2組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較

半導(dǎo)體激光組閉孔反射明顯少于電切組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者二次出血、膀胱穿孔比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

2.3 2組患者應(yīng)激與手術(shù)后發(fā)熱感染相關(guān)指標(biāo)比較

半導(dǎo)體激光組CRP值、術(shù)后發(fā)熱感染發(fā)生率均明顯優(yōu)于電切組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 2組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較[例(%)]

表4 2組患者應(yīng)激與手術(shù)后發(fā)熱感染相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

膀胱癌是我國泌尿外科常見的腫瘤，占全部惡性腫瘤的3.2%，其中2/3為非肌層浸潤性膀胱癌[5]。目前臨床上對非肌層浸潤性膀胱癌的治療方法主要為手術(shù)治療加膀胱灌注化療。但臨床上治療非肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)方法較多，各有優(yōu)缺點，如何選擇更加有效的手術(shù)方法已成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點[6]。近年來，涌現(xiàn)出較多的激光手術(shù)方式來進(jìn)行膀胱癌治療，臨床常用的激光主要有釹激光、鈥激光、綠激光、銩激光等。有學(xué)者應(yīng)用不同的激光治療膀胱癌，包括綠激光、鈥激光、2 μm 激光和1470 nm 激光，其療效較好且同經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)結(jié)果相近[7-10]。

與其他激光相比，1470 nm半導(dǎo)體激光因其波長特性，具有血紅蛋白吸收性及水吸收性雙重特性[11-12]，同時具有良好止血效果及強(qiáng)大的汽化切割功能，可精確切割組織，對正常組織損傷小，為治療膀胱腫瘤提供了一種新型選擇[13]。2015年我們開始使用1470 nm半導(dǎo)體激光進(jìn)行膀胱腫瘤切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)其與經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)相比有一定的優(yōu)勢，特別是1470 nm半導(dǎo)體激光在手術(shù)切割的各個階段均能保持較少的出血和清晰的視野，進(jìn)而更有利于術(shù)者精準(zhǔn)控制手術(shù)的每一個步驟，減少手術(shù)出血、降低手術(shù)創(chuàng)傷。此外，此外我們發(fā)現(xiàn)1470 nm半導(dǎo)體激光在凝固輸出功率40 W的情況下仍然能夠保持一定的切割功能，并且凝固止血效果比較理想，在切割瘤體基底時在水流不暢、瘤體較大以及血供豐富的情況下均能夠較為平衡地兼顧切割和凝固止血的需要。本研究結(jié)果顯示，1470 nm半導(dǎo)體激光在手術(shù)出血量、膀胱沖洗液用量以及尿管留置時間等方面均較經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)有一定的優(yōu)勢。隨著老齡化社會的來臨，高齡膀胱癌患者比例逐年增加，同時罹患心腦血管疾病和代謝性疾病的患者也越來越多。對于此類患者出血量以及沖洗液用量對患者的手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)和身體機(jī)能恢復(fù)的影響遠(yuǎn)較普通患者更大，而這些指標(biāo)又間接影響患者術(shù)后下床活動時間、圍手術(shù)期肺炎和尿路感染等圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中患者術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)熱及感染的發(fā)生率也提示了1470 nm半導(dǎo)體激光在圍手術(shù)期感染發(fā)生率方面的優(yōu)勢。因此，無論從微創(chuàng)理念角度還是在患者治療與獲益角度，給予高齡高?；颊?470 nm半導(dǎo)體激光膀胱腫瘤切除術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)及圍手術(shù)期感染方面均能獲得更好的療效。

對于高危的膀胱癌，如肌層浸潤、T1期高級別等，根治性膀胱切除術(shù)是最好的治療方法[14]。但在高齡高危膀胱腫瘤患者中，由于患者心肺功能等基礎(chǔ)情況較差、手術(shù)麻醉禁忌等原因無法行根治性膀胱切除。研究結(jié)果表明，保留膀胱手術(shù)聯(lián)合化療治療肌層浸潤性膀胱腫瘤，具有與根治性膀胱切除術(shù)相似的生存率[15-16]。臨床實踐中我們對這些高齡高危膀胱癌患者也選擇性地采用經(jīng)尿道膀胱局部切除腫瘤聯(lián)合輔助化療方案控制膀胱癌的進(jìn)展。這部分患者膀胱腔內(nèi)的腫瘤病灶與通常的膀胱腫瘤相比不僅浸潤的深度較深，而且瘤體的數(shù)量較多，多數(shù)瘤體周邊存在著數(shù)量不等的衛(wèi)星灶，膀胱黏膜還存在著無蒂呈片狀生長的淺表性癌灶。由于經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)可以通過電切電凝聯(lián)合運用的方式，加之電切環(huán)作業(yè)面較大、電切及電凝速度較快等優(yōu)勢，1470 nm半導(dǎo)體激光在手術(shù)時間上沒有太大的優(yōu)勢。

患者術(shù)中均處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激水平高低又會最終影響患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)度及治療[17]。 CRP 是一種由IL-6誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成的急性時相反應(yīng)蛋白，在正常人的血清中含量極微。已有研究表明，血清CRP水平是反映組織損傷程度的早期敏感指標(biāo)，與手術(shù)損傷大小呈正相關(guān)[18]。目前在多個學(xué)科中有較多的文獻(xiàn)通過CRP來評價開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)之間以及不同的微創(chuàng)手術(shù)之間的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)[18-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，半導(dǎo)體激光組CRP值明顯優(yōu)于電切組，其可能的原因除半導(dǎo)體激光除本身創(chuàng)傷較小以外，還與手術(shù)出血量和膀胱沖洗液用量較少，直接減少了沖洗液吸收與應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)，提示1470 nm半導(dǎo)體激光在手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)存在著一定的優(yōu)勢。

隨著老齡化社會的來臨，高齡高危膀胱癌患者在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥方面給外科醫(yī)生帶來的壓力較普通患者更大。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)電切時電流刺激神經(jīng)反射，表現(xiàn)為下肢急劇內(nèi)收、內(nèi)旋，電切鏡容易失去控制從而造成膀胱穿孔、結(jié)腸穿孔、大出血等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[21-23]。此外，高齡高?；颊咭坏┯捎陂]孔反射而發(fā)生膀胱穿孔，甚至腸道穿孔，行補救手術(shù)的基礎(chǔ)條件、補救手術(shù)方式的選擇以及補救手術(shù)并發(fā)癥問題也較普通患者更為棘手。因此我們對高齡高?；颊呔鸵陨舷嚓P(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較。半導(dǎo)體激光組38例患者均未發(fā)生閉孔反射，而電切組21例患者中有3例發(fā)生閉孔反射，1例發(fā)生膀胱穿孔。雖然無腸穿孔發(fā)生等嚴(yán)重并發(fā)癥，但在閉孔反射所導(dǎo)致的膀胱穿孔等手術(shù)安全方面，1470 nm半導(dǎo)體激光從根本上避免了閉孔反射，有著較大的優(yōu)勢。本研究中2組二次出血、膀胱穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，這可能是由于該并發(fā)癥本身的發(fā)生率較低，且本研究樣本量較少，在統(tǒng)計學(xué)上尚不足以檢測出二者之間的差異性。

無論應(yīng)用何種手術(shù)方式，對于高齡高?；颊叨家鹱銐虻闹匾暎枰私夂涂刂聘啐g高?；颊呤中g(shù)和麻醉風(fēng)險。術(shù)前要較常規(guī)患者更為積極地完善術(shù)前檢查，多學(xué)科會診并積極調(diào)整心、肺、肝、腎等方面的功能。對于此類患者，應(yīng)常規(guī)完善心臟彩色多普勒超聲、肺功能測定、24 h動態(tài)心電圖動態(tài)血壓，必要時完善冠脈CT檢查；術(shù)中與麻醉師緊密合作；圍手術(shù)期積極霧化治療和鼓勵排痰、翻身拍背、盡早下床活動等措施來控制圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述， 1470 nm半導(dǎo)體激光具有包括出血少、沖洗液用量少、留置尿管時間短、住院時間短、無閉孔反射、手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)小、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點，在高齡高危患者手術(shù)治療膀胱癌患者中有著更為明顯的優(yōu)勢。但我們?nèi)匀恍枰獓?yán)格圍手術(shù)期管理，以確保高齡高危患者安全。