吳 梅，李應(yīng)龍，單 莉

新疆醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院肺內(nèi)科一病區(qū)，新疆 烏魯木齊 830000

原發(fā)支氣管肺癌（以下簡稱肺癌）為全球死亡率最高的惡性腫瘤［1］。其中80%為非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），由于肺癌早期的臨床癥狀不明顯，因而當(dāng)患者就診時，30%已達(dá)到局部晚期（ⅢA/ⅢB期）［2-3］。根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南建議，對于Ⅲ期NSCLC患者要采取以多學(xué)科團(tuán)隊（multidisciplinary team，MDT）為中心的綜合治療模式［4-5］。

MDT診療模式是2個以上的相關(guān)學(xué)科組成固定的工作組，一般包括多個學(xué)科的專家，形成相對固定的專家組，針對某種疾病或系統(tǒng)疾病進(jìn)行定期定時的臨床討論會，提出臨床治療方案。據(jù)國內(nèi)外研究報道［6-9］，MDT能夠明顯改善腫瘤患者預(yù)后并能提高患者對治療的滿意度。有回顧性研究證據(jù)表明，患者在MDT之后其總生存期（overall survival，OS）得到了提高。但是我國肺癌MDT對于Ⅲ期NSCLC的診療及預(yù)后是否有影響目前尚未見報道。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2012—2015年入組新疆醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院肺癌MDT的Ⅲ期NSCLC患者594例，定義為MDT組；篩選2010—2011年未開展肺癌MDT前的Ⅲ期NSCLC患者198例，定義為非MDT組。MDT組按照患者是否服從MDT建議分為MDT治療組與MDT非治療組。

入組對象必須滿足以下條件：① 經(jīng)病理學(xué)明確診斷為NSCLC；② 按照美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第7版TNM分期為ⅢA或ⅢB期的患者；③ 年齡＞18歲；④ ECOG評分0～2分；⑤ 有效隨訪，病歷及隨訪資料完備。

1.2 研究方法

回顧性比較與分析2012—2015年MDT治療組和非MDT治療組之間年齡、性別、吸煙史、病理學(xué)類型、TNM分期、合并基礎(chǔ)疾病、治療方式、進(jìn)展及生存情況等資料。另篩選2010—2011年未入MDT組198例Ⅲ期NSCLC患者作為非MDT組，比較并分析兩組間患者臨床-病理分期符合度、住院時長及患者滿意度等方面。隨訪形式為電話、電子信箱或門診，隨訪截至2018年4月30日。

1.3 觀察指標(biāo)

OS定義為患者從病理學(xué)確診日期開始至死亡或末次隨訪日期（月），無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）定義為從病理學(xué)確診日期至疾病進(jìn)展或尚未進(jìn)展的末次隨訪日期（月）；無病生存期（disease-free survival，DFS）定義為手術(shù)后第1天至疾病新發(fā)或轉(zhuǎn)移的日期（月）。臨床-病理分期符合度定義為手術(shù)患者前的臨床分期與術(shù)后的病理分期的一致性。住院時長定義為入院第1天至出院當(dāng)天（日）。合并基礎(chǔ)疾病種類包含肺結(jié)核、肺大泡、慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺病、糖尿病、原發(fā)性高血壓、冠心病及病毒性肝炎等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件。計數(shù)資料用χ2檢驗，用Kaplan-Meier法分析比較兩亞組之間的生存情況，主要觀察指標(biāo)為PFS及OS，次要指標(biāo)為PFS，并繪制生存曲線，曲線無交叉時用Log-rank檢驗，曲線有交叉時需用COX多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況分析

通過收集數(shù)據(jù)，2012—2015年共702例Ⅲ期NSCLC患者參與多學(xué)科討論，有效隨訪594例，失訪率為15.38%（＜20%），可信度較高；女性193例，男性401例；ⅢA期患者402例，ⅢB期患者192例；434例服從MDT建議治療，160例未服從MDT建議治療；264例行手術(shù)治療，330例行非手術(shù)治療。兩組患者在性別、年齡、分期、文化程度及是否手術(shù)上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），其余組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）?；颊邼M意度方面，MDT組比非MDT組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，表2）。但組間周轉(zhuǎn)時長方面未見明顯差異。

表 1 是否按MDT建議治療兩亞組間患者臨床病理特征差異Tab. 1 The clinical and pathological characteristics of two subgroups divided by whether following MDT's advice

表 2 MDT組與非MDT組間患者臨床病理特征差異Tab. 2 The clinical and pathological characteristics of MDT group and non-MDT group

2.2 MDT對于Ⅲ期NSCLC患者的價值

MDT治療組與非治療組之間的中位PFS分別為7.0和6.0個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；中位OS分別為28.0和24.0個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而DFS在兩組之間無明顯差別（P=0.24，圖1、2）。

由于兩組ⅢA期與ⅢB期人數(shù)有顯著性差異，故進(jìn)一步分層分析ⅢA及ⅢB期兩組間預(yù)后差異，結(jié)果顯示，ⅢA期患者經(jīng)MDT組治療與未經(jīng)MDT組治療兩亞組間的患者其中位OS（37.0個月 vs 23.0個月）、PFS（12.0個月 vs 5.0個月）及DFS（14.0個月 vs 12.0個月）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，圖3～5）

ⅢB期兩亞組間中位OS（24個月 vs 19個月）及PFS（7個月 vs 6個月）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，圖6、7），中位DFS無顯著性差別。經(jīng)COX多因素回歸分析，是否手術(shù)、是否服從MDT建議、病理學(xué)類型及分期是影響Ⅲ期NSCLC預(yù)后的獨立危險因素（表3）。2012—2015年入組MDT的手術(shù)患者臨床分期及病理分期前后符合率與2010—2011年未開展MDT前相比分別為74.24%和65.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），提示MDT組對于患者的臨床診斷更為接近病理學(xué)診斷。

圖 1 是否按MDT建議治療兩亞組間的PFS生存曲線Fig. 1 The PFS survival curve of two subgroups divided by whether following MDT's advice

圖 2 是否按MDT建議治療兩亞組間的OS生存曲線Fig. 2 The OS survival curves of two subgroups divided by whether following MDT's advice

圖 3 ⅢA期患者是否按MDT建議治療兩亞組間的OS生存曲線Fig. 3 The OS survival curves of two subgroups divided by whether following MDT's advice for stage ⅢA patients

圖 4 ⅢA期患者是否按MDT建議治療兩亞組間的PFS生存曲線Fig. 4 The PFS survival curves of two subgroups divided by whether following MDT's advice for stage ⅢA patients

圖 5 ⅢA期患者是否按MDT建議治療兩亞組間的DFS生存曲線Fig. 5 The DFS survival curves of two subgroups divided by whether following MDT's advice for stage ⅢA patients

圖 6 ⅢB期患者是否按MDT建議治療兩亞組間的OS生存曲線Fig. 6 The OS survival curves of two subgroups divided by whether following MDT's advice for stage ⅢB patients

圖 7 ⅢB期患者是否按MDT建議治療兩亞組間的PFS生存曲線Fig. 7 The PFS survival curves of two subgroups divided by whether following MDT's advice for stage ⅢB patients

表 3 影響Ⅲ期NSCLC預(yù)后的多因素分析表Tab. 3 Multivariate analysis of prognostic factors for stage Ⅲ NSCLC

3 討 論

據(jù)研究報道［10］，ⅢA和ⅢB期的NSCLC患者的5年生存率分別為15.23%和6.70%。Ⅲ期NSCLC患者的治療手段復(fù)雜，除具體TNM分期、病理學(xué)類型外，還需考慮腫瘤位置、手術(shù)難度及風(fēng)險，兼顧患者一般情況及并發(fā)癥，評估患者是否耐受手術(shù)或放化療。還需考慮術(shù)后患者手術(shù)切緣評估患者術(shù)后輔助治療，放化療順序及最佳時機等方面的考量導(dǎo)致了Ⅲ期NSCLC患者預(yù)后差異較大［11-14］。本研究中MDT組的ⅢA期患者比例（約65%）要低于非MDT治療組（約76%），但因MDT組治療手段中手術(shù)患者的比例遠(yuǎn)大于非MDT組（51% vs 27%，P＜0.01），這是MDT組的PFS及OS均有所延長的重要原因之一。Friedman等［13］隨訪了2011年3月—2013年3月Lehigh Valley Health Network的Ⅲ期NSCLC患者，通過比較入組MDT與未入MDT組Ⅲ期NSCLC患者的住院時長、臨床路徑入量、治療手段種類、患者滿意度及花費等資料，結(jié)果顯示，入MDT組的中位OS為17個月，而未入組患者中位OS為14個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究對MDT組內(nèi)是否按多學(xué)科建議的治療的Ⅲ期NSCLC患者兩亞組之間進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，MDT能夠明顯改善Ⅲ期NSCLC患者的預(yù)后，尤其是PFS及OS；由于兩亞組之間分期的差異，因此經(jīng)進(jìn)一步分層分析，結(jié)果提示，MDT治療組無論ⅢA期患者還是ⅢB期患者在中位OS及中位PFS方面均有所延長，在DFS方面，僅ⅢA期在兩亞組間體現(xiàn)出差異；因NCCN指南對于ⅢB期患者建議以放化療為主的保守治療，對于ⅢB期患者是否能從手術(shù)中獲益仍存在爭議。故兩亞組ⅢB期患者經(jīng)手術(shù)治療的例數(shù)較少，數(shù)據(jù)缺失導(dǎo)致該結(jié)果可信度不高。COX多因素分析顯示，是否服從多學(xué)科建議治療是影響預(yù)后的獨立危險因素。對比國外胸科MDT，本研究中肺癌MDT結(jié)果的Ⅲ期中位OS更長，進(jìn)一步提示MDT診療模式能夠改善肺癌患者的預(yù)后。

臨床分期是治療前的重要依據(jù)，而病理學(xué)分期才是制定治療方案與評估預(yù)后的關(guān)鍵。在術(shù)前提高臨床病理學(xué)分期符合度很重要，尤其是當(dāng)肺癌病變處于能否切除的邊緣狀態(tài)時。Cetinkaya等［11］報道，經(jīng)手術(shù)切除的180例NSCLC患者中，臨床分期與病理學(xué)分期的總符合率為39%。黃國俊等［12］回顧性分析2 007例肺癌患者，其中ⅢA期NSCLC的臨床-病理學(xué)分期符合度為35.4%，ⅢB期為28.1%。目前高分辨率CT、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢及縱隔鏡等技術(shù)的發(fā)展仍不能完全準(zhǔn)確獲得病理學(xué)TNM分期，尤其縱隔分期。本研究結(jié)果顯示，MDT組能充分利用現(xiàn)有診斷技術(shù)，使得臨床病理學(xué)診斷符合度顯著高于非MDT組。這也是MDT組能夠改善患者預(yù)后的關(guān)鍵原因之一。同時，MDT也能提高小肺癌的檢出率，顏波兒等［9］在2017年回顧性分析溫州醫(yī)科大附屬醫(yī)院MDT診療模式運作后小肺癌的檢出例數(shù)、診斷符合率及手術(shù)數(shù)量的變化，發(fā)現(xiàn)MDT診療模式運作后肺小結(jié)節(jié)門診小肺癌檢出例數(shù)由2012年的56例增加到2014年的118例，診斷符合率由2012年的83.4%提高到2014年的91.4%。這說明MDT可有效地提高早期肺癌的診斷率，使患者得以早期手術(shù)，因而預(yù)后較好［2-3］。

我國目前醫(yī)療資源緊張，縮短住院時長、加快周轉(zhuǎn)率是充分利用醫(yī)療資源和提高患者滿意度的關(guān)鍵。根據(jù)Friedman等［15］的研究，在干預(yù)至開始治療時間方面，MDT組平均時長為（19.85±13.8）d，未入MDT組為（29.09±27.3）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.043）。而本研究結(jié)果顯示，兩組在入院至治療時間方面無明顯差異，可能與國內(nèi)外就醫(yī)診療程序差異相關(guān)，需要更多的臨床研究進(jìn)一步驗證。另本研究結(jié)果顯示，MDT組患者的滿意度要高于非MDT組，證明MDT診療模式能獲得較高的患者滿意度，是減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。其次作為教學(xué)醫(yī)院，新疆醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院的全院各MDT討論研究生參與達(dá)1 667次，MDT不僅能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生綜合臨床思維，還是一個以問題為導(dǎo)向?qū)W習(xí)模式（problem-based learning，PBL）平臺，有助于拓展學(xué)生的診療思路，不僅僅局限于專業(yè)性培養(yǎng)；MDT同樣有助于規(guī)范臨床醫(yī)師的診療路徑，參照指南治療并及時分享交流最新資訊，是一個很好的學(xué)習(xí)平臺。

本研究仍有26.94%的患者入組了MDT組并未按照MDT建議去治療，其依從性較差與文化程度相關(guān)，進(jìn)一步說文化程度較高患者依從性較好；而文化程度較低的患者，依從性較差，預(yù)后差。