鄭素琴

作者單位：浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科（杭州310005）

老年癡呆是老年人最常見(jiàn)的一種起病隱匿的進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，但其病因迄今為止不能做出全面合理科學(xué)的解釋，故而在臨床治療方面存在較大的困難[1]。近年來(lái)，非藥物治療手段以對(duì)患者的認(rèn)知訓(xùn)練以及日常生活能力的訓(xùn)練為主，通過(guò)提升患者參與社會(huì)娛樂(lè)活動(dòng)的積極性，從而減緩感知能力衰退，提高生活質(zhì)量。本研究以小組形式的作業(yè)療法對(duì)老年性癡呆患者進(jìn)行認(rèn)知功能干預(yù)，通過(guò)對(duì)觀察組和對(duì)照組以及干預(yù)前后患者的認(rèn)知功能和日常生活能力差異情況來(lái)認(rèn)證小組式作業(yè)療法在臨床中的實(shí)效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015 年2 月—2016 年8 月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科住院治療的且符合相應(yīng)條件的老年癡呆患者60 例，其中輕度癡呆32例，中度癡呆28 例，將輕度癡呆患者及中度癡呆患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分別隨機(jī)平行分組，分為觀察組和治療組，每組30 例。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）符合WHO 的國(guó)際疾病分類第十版（ICD-10）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，確診為老年癡呆的患者;（2）具有簡(jiǎn)單的語(yǔ)言交流能力，能理解并且能執(zhí)行簡(jiǎn)單操作指令；（3）自愿參加小組作業(yè)活動(dòng)，精神狀態(tài)穩(wěn)定；（4）排除心肌梗死、外傷、急性感染、伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)藥物治療、物理治療及作業(yè)治療。對(duì)照組采用常規(guī)作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練，如根據(jù)患者功能狀況設(shè)計(jì)的益智拼圖、插件及日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）能力訓(xùn)練等，每次40min，每天1 次，每周5 天。治療組在20min 常規(guī)作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用20min 小組式作業(yè)治療訓(xùn)練。治療團(tuán)隊(duì)由專門(mén)的治療師組成，每次約20min，每天1 次，每周5 天，訓(xùn)練內(nèi)容：（1）打撲克、下象棋、打麻將，組織對(duì)此項(xiàng)目感興趣的患者2～4名，進(jìn)行訓(xùn)練，可任其自由發(fā)揮，一名治療師從旁進(jìn)行指導(dǎo)，鼓勵(lì)；（2）折紙、編織、串珠，適合女性患者，可做些簡(jiǎn)單的小物件，治療師在旁可鼓勵(lì)患者多進(jìn)行彼此間經(jīng)驗(yàn)的交流，還可將作品進(jìn)行展示；（3）寫(xiě)字、繪畫(huà)，可組合也可單獨(dú)完成，完成后讓患者對(duì)其創(chuàng)作進(jìn)行簡(jiǎn)單闡述，其作品可進(jìn)行展示；（4）打太極拳、站立套圈，此項(xiàng)目對(duì)上下肢的協(xié)調(diào)要求性較高，套圈時(shí)還可以進(jìn)行比賽，加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)性。

2.2 評(píng)定方法 治療前、治療3、6 個(gè)月后，分別用簡(jiǎn)易智力狀況檢查法（mini-mental state examination，MMSE）[3]、中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[4]評(píng)分以及改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）[5]對(duì)其進(jìn)行評(píng)定。簡(jiǎn)易智力狀況檢查法（MMSE）：量表總共為30 項(xiàng)題目，每回答正確1 題為1 分，回答錯(cuò)誤或答不知道的評(píng)為0 分，該量表總分值范圍為0～30 分。其測(cè)驗(yàn)成績(jī)高低還與患者的文化程度密切相關(guān)，文盲≤17 分，小學(xué)≤10 分，初中及以上≤24 分，即可判定為老年癡呆。癡呆嚴(yán)重程度分級(jí)：MMSE≥21 為輕度障礙，MMSE 為10～20 分為中度障礙，MMSE≤9 為重度障礙。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）共有11 項(xiàng)檢查內(nèi)容，其內(nèi)容包含：注意與集中，執(zhí)行功能，記憶，語(yǔ)言，視結(jié)構(gòu)技能，抽象思維，計(jì)算和定向力。總分約30分，完成大約需要10min。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以MoCA 使用與評(píng)分指導(dǎo)手冊(cè)為準(zhǔn)，英文原版的測(cè)試結(jié)果表示正常值為≥26 分。當(dāng)受教育年限≤12 年則加1 分。與MMSE 量表評(píng)定間隔1h 以上。改良Barthel 指數(shù)（MBI）評(píng)定內(nèi)容包括修飾、進(jìn)食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走50m 以及上下樓梯共10 項(xiàng)內(nèi)容，每一項(xiàng)分5 個(gè)等級(jí)，每一項(xiàng)每一級(jí)的分?jǐn)?shù)均不相同，總分為100 分。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用方差分析和t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

兩組老年癡呆患者性別、平均年齡、平均受教育年限、平均病程等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組老年癡呆患者一般資料比較（）

表1 兩組老年癡呆患者一般資料比較（）

注：對(duì)照組采用常規(guī)作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練；治療組在常規(guī)作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加小組式作業(yè)治療訓(xùn)練

組別 例數(shù) 性男別（例女） 平（均歲年）齡受教（育年）年限 平（均年病）程治療組3021974.63±6.916.43±2.063.57±1.26對(duì)照組30191176.10±7.046.73±2.083.46±1.08

治療前，兩組老年癡呆患者M(jìn)MSE、MoCA、MBI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 個(gè)月以及治療6 個(gè)月后，兩組治療后MMSE、MoCA、MBI評(píng)分與治療前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）；與對(duì)照組相比較，治療組治療3 個(gè)月及6 個(gè)月后MMSE、MoCA、MBI 評(píng)分均有顯著提高（P 均＜0.05）。見(jiàn)表2。

4 討 論

小組式訓(xùn)練其起始可以追溯到二十世紀(jì)四十年代，以Moreno 的心理游戲和Slavson 的精神分析集體精神治療的嘗試[6]，該治療方式被美國(guó)應(yīng)用于治療二戰(zhàn)后精神病患者而普及，發(fā)展至今現(xiàn)已成為實(shí)施作業(yè)治療的重要技術(shù)手段。

老年癡呆患者其疾病發(fā)展過(guò)程為開(kāi)始出現(xiàn)精神障礙至患者逐漸喪失生活自理能力，該病的主要特點(diǎn)為漸進(jìn)性、緩慢發(fā)展至認(rèn)知功能衰退，并呈現(xiàn)出不可逆性，因此在早期對(duì)老年癡呆患者采取積極有效的治療手段對(duì)于延緩病情惡化、提升患者生活質(zhì)量具有非常顯著的臨床意義[7]。

在本研究中，兩組老年癡呆患者治療3 個(gè)月及6個(gè)月以后，MMSE、MoCA、MBI 評(píng)分相較于治療前，均有顯著提高，提示作業(yè)療法在老年癡呆患者認(rèn)知功能的治療上有積極作用。一般我們對(duì)老年癡呆患者都采取一對(duì)一的常規(guī)治療手段，治療師會(huì)在作業(yè)治療前，依據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)定并設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療方案，用以改善患者軀體和精神疾患。但是常規(guī)的治療手段僅僅局限于改善患者的某些運(yùn)動(dòng)功能，卻無(wú)法更大限度地激發(fā)患者對(duì)于治療的參與性，患者往往淪為被動(dòng)的治療，缺少必要的積極性和主動(dòng)性。

表2 兩組老年癡呆患者治療前后的MMSE、MoCA、MBI 評(píng)分比較（分）

表2 兩組老年癡呆患者治療前后的MMSE、MoCA、MBI 評(píng)分比較（分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療3 個(gè)月后比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05；MMSE：簡(jiǎn)易智力狀況檢查；MoCA：中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表；MBI：改良Barthel 指數(shù)；對(duì)照組采用常規(guī)作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練；治療組在常規(guī)作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加小組式作業(yè)治療訓(xùn)練

組別 例數(shù)MMSEMoCAMBI治療組30治療前17.17±2.8916.60±2.0648.37±10.63治療后3 個(gè)月20.30±2.54*▲19.57±2.23*▲59.73±8.23*▲治療后6 個(gè)月22.26±1.57*△▲21.20±1.81*△▲69.53±9.02*△▲對(duì)照組 治療前17.43±2.8416.83±2.7148.23±13.25 30治療后3 個(gè)月18.90±2.71*18.27±2.64*54.63±10.79*治療后6 個(gè)月20.37±2.76*△19.67±2.52*△60.43±9.65*△

治療組患者采用小組式的作業(yè)訓(xùn)練治療3 個(gè)月及6 個(gè)月后，認(rèn)知功能及日常生活能力明顯改善，療效較對(duì)照組有所提高。以小組形式作業(yè)治療對(duì)老年癡呆患者進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練中所設(shè)計(jì)的內(nèi)容項(xiàng)目豐富多樣，選擇性多，可根據(jù)患者的興趣愛(ài)好進(jìn)行選擇，以調(diào)動(dòng)患者在治療中的積極性，增加患者之間的共同語(yǔ)言，提高交流能力，激發(fā)其自我價(jià)值。不斷挖掘其潛能，建立患者自我照顧能力[8]。同時(shí)利用老年患者愛(ài)好娛樂(lè)，渴望交流的心理特點(diǎn)，根據(jù)患者病程不同階段，不同愛(ài)好來(lái)設(shè)計(jì)相關(guān)的作業(yè)活動(dòng)，將老年癡呆患者以小組形式聚集在一起，營(yíng)造一個(gè)舒適且適合溝通交流的氛圍，為患者提供一個(gè)社交的空間，提高其人際溝通能力，增加社會(huì)參與度，使其擺脫枯燥，乏味，壓抑的老年生活環(huán)境，提高其認(rèn)知功能及生活質(zhì)量。有研究表明，豐富的環(huán)境對(duì)大腦具有終生的接近全能的可塑性，豐富環(huán)境能有效改善大腦的可塑性，促進(jìn)腦功能的康復(fù)[9]。