曹楊榮

作者單位：浙江省金華市廣福醫(yī)院結核科（金華321000）

支氣管結核是指結核分枝桿菌侵襲主要發(fā)生在氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結核病，肉芽增殖型、瘢痕狹窄型是常見類型，可引起支氣管組織增生、支氣管狹窄或阻塞，抗結核藥物全身治療和局部霧化效果欠佳[1]。近年來，支氣管鏡下介入逐漸應用臨床治療支氣管結核，具有創(chuàng)傷小、起效較快及可重復操作等優(yōu)點。本研究在常規(guī)治療基礎上，聯合經支氣管鏡冷凍進行治療支氣管結核，觀察其臨床療效、安全性，并評估對患者炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2016 年1 月—2017 年9月浙江省金華市廣福醫(yī)院結核科收治的支氣管結核患者78 例，采用隨機數字表法隨機分為對照組和治療組，各39 例，對照組男20 例，女19 例，平均年齡（36.08±4.84）歲，肉芽增殖型21 例，瘢痕狹窄型18例。治療組男21 例，女18 例，平均年齡（35.94±5.02）歲，肉芽增殖型22 例，瘢痕狹窄型17 例。本研究經本院倫理委員會審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標準 納入標準：符合支氣管結核病診斷標準[2]，痰培養(yǎng)呈陽性。排除標準：（1）慢性阻塞性肺部疾病等其他肺部疾??；（2）免疫系統(tǒng)疾??；（3）惡性腫瘤；（4）妊娠、哺乳期婦女。

1.3 治療方法 對照組患者采用常規(guī)規(guī)范抗結核治療，應用異煙肼（isoniazid，H）、利福平（rifampicin，R）、吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）以及乙胺丁醇（ethambutol，E）或鏈霉素（streptomycin，S），給予2HRZE（S）/10HRE 抗結核方案治療，霧化吸入異煙肼0.2g/天。治療組在對照組治療基礎上，應用支氣管鏡冷凍進行治療：局麻，經鼻腔將支氣管鏡插入到支氣管，清理支氣管分泌物，在病變部位局部注射異煙肼0.3g。經電子纖維支氣管鏡（冷源：二氧化碳）活檢孔道，將冷凍探頭插入，置于病灶上或病灶內，腳踏冷凍開關，至組織發(fā)白、脫水，冷凍時間約60s。松開冷凍開關，自行解融1min，根據病變程度，每個病灶冷凍解融循環(huán)反復2～4 次，清理鉗除冷凍壞死的組織。介入治療后病灶局部噴灑異煙肼0.2g。7 天1 次進行次局部介入治療，4 次為1 個療程[3-4]。局部出現滲血，給予腎上腺素冰鹽水（1：10000）局部噴灑止血。

1.4 觀察指標 治療6 個月后評估臨床療效及不良反應，分別于治療前后評估患者肺功能：第1 秒用力呼氣量（forced expiratory volumein the first second，FEV1），評估氣促評分：正常（0 分）；快步走時氣促（1分）；平常步行時氣促而停止（3 分）；輕微活動時出現氣促（5 分）[5]。采集患者外周血，采用ELASA 檢測血C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）水平。

1.5 療效標準 治愈：患者癥狀及體征消失，痰菌轉陰，支氣管病變部位黏膜光滑，管腔通暢；顯效：患者癥狀及體征基本消失，痰菌轉陰，支氣管病變部位黏膜光滑，管腔比較通暢，殘留病變小于原病變1/3；有效：患者癥狀及體征明顯緩解，痰菌轉陰，殘留病變小于原病變的1/2，大于1/3；無效：臨床癥狀及體征無變化甚至加重[6]。總有效率=（治愈+顯效）/總例數×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數±標準差（） 表示，采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組支氣管結核患者一般資料比較 兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組支氣管結核患者臨床療效及不良反應發(fā)生率比較 治療組總有效率為71.79%（28/39），高于對照組56.41%（22/39），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組均未出現嚴重不良反應，應用支氣管鏡冷凍治療過程中，出血患者給予腎上腺素冰鹽水（1：10000）局部噴灑止血，呼吸困難患者行少量激素治療后，均得到有效緩解。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組支氣管結核患者臨床療效及不良反應發(fā)生率比較（例）

表2 兩組支氣管結核患者治療前后FEV1、氣促評分及外周血炎性細胞因子比較

2.3 兩組支氣管結核患者治療前后FEV1、氣促評分及外周血炎性細胞因子比較 兩組患者治療后FEV1 均高于治療前，治療后氣促評分、血清CRP 和TNF-α 均低于治療前（P＜0.05）。治療組患者治療后FEV1 高于對照組，治療組治療后氣促評分、血清CRP 和TNF-α 均低于對照組（P 均＜0.05）。見表2。

3 討 論

支氣管結核又稱為支氣管內膜結核，多繼發(fā)于肺結核，是肺結核的特殊類型。結核桿菌侵襲支氣管黏膜、黏膜下層，破壞軟骨及肌層，隨著病情進展導致局部形成水腫、肉芽增生，出現支氣管瘢痕狹窄、閉塞，可發(fā)生肺不張等嚴重不良預后，是導致氣管、支氣管狹窄、完全閉塞的一種疾病。病變若進一步加重甚至會侵犯支氣管黏膜及肌層導致支氣管壁破壞，最終導致支氣管瘺，嚴重影響患者生活質量[7]。全身用較難達到藥病灶局部形成有效血藥濃度，治療時間較長，且預后不理想。臨床目前常給予超聲霧化治療、支氣管鏡下局部注射藥物治療及冷凍治療[8]。

本研究結果顯示，治療組總有效率和FEV1 高于對照組，治療后氣促評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示常規(guī)抗結核藥物聯合經支氣管鏡冷凍治療支氣管結核，相較于單純全身藥物抗結核治療，臨床療效顯著，肺部功能和呼吸狀況顯著改善。支氣管鏡冷凍技術原理：高壓CO2氣體經小孔迅速釋放、節(jié)流膨脹制冷，在冷凍探頭前段形成冰球，最低溫度可達-80℃，使細胞中水分結晶，影響酶系統(tǒng)，破壞病變組織生物學物質，使細胞正常代謝能力喪失，促使細胞停止分裂，使細胞壞死。細小血管發(fā)生冰晶后，引發(fā)血管阻塞，血液流速減慢，加速病變組織的壞死。根據病灶情況，將冷凍探頭反復插入病變組織，使其冷凍成冰球，凍切病變組織，清除病灶?；驅⒗鋬鎏筋^置于病變組織表面、并進入組織，使其在周圍產生大體積冰球，經冷凍、復溫、冷凍，原位凍融病變組織[9-10]。支氣管鏡下直視下清除局部病灶、分泌物及壞死組織，經冷凍治療可有效殺滅、清除結核分枝桿菌，同時給予局部抗結核藥物，進一步抑制了新生肉芽組織的增生，避免瘢痕纖維組織的形成，達到理想的治療效果，且治療后組織不會再生[11-12]。

本研究結果顯示，研究組患者治療后外周血CRP 和TNF-α 低于對照組（P＜0.05）。提示應用經支氣管鏡冷凍治療支氣管結核，能夠有效下調炎性因子水平，促進患者病灶吸收修復，減輕機體的炎性損傷，且具有較好的安全性。經支氣管鏡冷凍治療，局部病變組織較快好轉，炎性反應也降低，進一步減輕了對支氣管的刺激。支氣管鏡冷凍治療具有較好的安全性，冷凍主要對含水量多的組織效果最為理想，如肉芽組織和潰瘍等，對正常組織損傷小，不易傷及軟骨等含水量較少的組織，不易損傷氣管壁，對正常組織生長無影響[13]。不足之處一是冷凍探頭較粗，必須與病變局部完全接觸，才能進行治療；二是容易出血，出血后冷凍治療效率明顯降低，患者耐受性差[11]。本研究尚需進一步研究對機體免疫功能的影響[14-15]。

綜上所述，常規(guī)抗結核藥物聯合經支氣管鏡冷凍治療支氣管結核，臨床療效顯著，降低患者血炎性因子水平，顯著改善肺部功能和呼吸狀況，并具有較好的安全性。