王魏偉

作者單位：1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州310053）；2 浙江省立同德醫(yī)院康復(fù)科（杭州310012）

吞咽障礙是人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)不能安全、有效地經(jīng)口攝入胃內(nèi)[1]。腦卒中是最常見的引起吞咽障礙的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一[2]。近年來，吞咽訓(xùn)練已在臨床上廣泛開展。本研究在常規(guī)吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上強(qiáng)化呼吸控制訓(xùn)練，觀察其對(duì)腦卒中吞咽障礙患者療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016 年6 月—2017 年12 月在浙江省立同德醫(yī)院康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科接受康復(fù)治療的腦卒中吞咽障礙患者60 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，每組30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署吞咽評(píng)估與訓(xùn)練知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國腦血管疾病分類（2015）》腦血管疾病診斷要點(diǎn)[3]，且經(jīng)CT 或MRI 檢查存在腦出血或腦梗死；（2）意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，無認(rèn)知障礙或失語，可配合相關(guān)評(píng)估與治療；（3）經(jīng)“臨床吞咽功能評(píng)估表”[4]評(píng)估存在吞咽障礙。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡小于18 歲或大于85 歲；（2）有重要臟器功能不全、嚴(yán)重肺部感染、惡性腫瘤、精神類疾病等。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患者均給予一般吞咽訓(xùn)練，具體方法為：（1）頭頸部放松訓(xùn)練。包括低頭-抬頭、頭左右偏、左右轉(zhuǎn)頭，各做5～10 次；（2）間接攝食訓(xùn)練。頜面、唇、舌、腭的感覺和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以及空吞咽練習(xí)；（3）對(duì)舌骨上吞咽肌群行低頻電刺激訓(xùn)練；（4）對(duì)可部分經(jīng)口進(jìn)食患者，及時(shí)跟進(jìn)直接攝食訓(xùn)練。包括進(jìn)食環(huán)境、體位、進(jìn)食衛(wèi)生和安全的宣教，進(jìn)食技巧的學(xué)習(xí)，吞咽輔助和代償方法訓(xùn)練。訓(xùn)練每天1 次，每次30～45min，每周5 天。

觀察組在上述吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加強(qiáng)化呼吸控制能力的訓(xùn)練：（1）腹式呼吸。吸氣時(shí)引導(dǎo)氣流使腹部隆起，呼氣時(shí)腹部自然回復(fù)，對(duì)習(xí)慣胸式呼吸患者，先嘗試仰臥位練習(xí)；（2）深呼吸與鼻吸口呼縮唇呼吸。鼻子吸氣使腹式呼吸充分，再收攏嘴唇緩緩呼氣放松；（3）模擬吹蠟燭或吹紙條，達(dá)到控制呼吸氣流的作用；（4）咳嗽控制訓(xùn)練3～5 次。呼吸控制的訓(xùn)練在每次吞咽訓(xùn)練開始時(shí)進(jìn)行，每次10～15min，每天1 次，每周5 天。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 分別于治療前和治療4 周后，采用洼田“飲水試驗(yàn)”和藤島“吞咽障礙臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)估患者吞咽功能。（1）洼田“飲水試驗(yàn)”[5]：共5 級(jí)，觀察患者飲30mL 溫開水的完成情況。Ⅰ級(jí)：能一次性喝完，且無嗆咳；Ⅱ級(jí)：分2 次或以上喝完，且無嗆咳；Ⅲ級(jí)：能一次性喝完，但發(fā)生嗆咳；Ⅳ級(jí)：分次喝完且有嗆咳；Ⅴ級(jí)：不能全部喝完，有嗆咳。級(jí)數(shù)越高表示吞咽功能越差。（2）藤島“吞咽障礙臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”[6]：1～10 分直觀陳述患者當(dāng)前攝食吞咽水平。1 分：不能經(jīng)口進(jìn)食，也不能進(jìn)行任何吞咽訓(xùn)練；2 分：僅可進(jìn)行間接吞咽訓(xùn)練；3 分：可進(jìn)行攝食吞咽訓(xùn)練，但不能經(jīng)口進(jìn)食；4 分：安慰性進(jìn)食，需其他方式補(bǔ)充營養(yǎng)；5 分：可經(jīng)口進(jìn)食1～2 種食物，不充分，需其他方式補(bǔ)充營養(yǎng)；6 分：可經(jīng)口進(jìn)食3 種食物，部分仍需其他方式補(bǔ)充營養(yǎng)；7 分：可經(jīng)口進(jìn)食3 種食物，滿足營養(yǎng)；8 分：除外特別難吞咽食物，均可經(jīng)口進(jìn)食；9 分：經(jīng)口進(jìn)食，僅需臨床觀察和指導(dǎo)；10 分：正常攝食。得分越高表示吞咽功能越好。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：“飲水試驗(yàn)”達(dá)到Ⅰ級(jí)；顯效：“飲水試驗(yàn)”提高2 級(jí)及以上；有效：“飲水試驗(yàn)”提高1 級(jí)；無效：級(jí)數(shù)無提高。以顯效率比較吞咽功能改善情況，顯效率=[（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組腦卒中吞咽障礙患者一般資料比較

3 結(jié) 果

3.1 兩組腦卒中吞咽障礙患者基礎(chǔ)資料比較 兩組患者的性別、年齡、卒中類型、病程長短及洼田“飲水試驗(yàn)”分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

3.2 兩組腦卒中吞咽障礙患者療效比較 治療4 周后，洼田“飲水試驗(yàn)”結(jié)果顯示，觀察組30 例中治愈10 例，顯效13 例，有效4 例，無效3 例，顯效率76.67%。對(duì)照組30 例中治愈7 例，顯效8 例，有效10 例，無效5 例，顯效率50.00%。兩組比較，觀察組顯效率高于對(duì)照組（χ2=4.54，P＜0.05）。

3.3 治療前后兩組患者攝食吞咽評(píng)分比較 治療后兩組患者藤島“吞咽障礙臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)分均較治療前明顯提高（t=3.94，P＜0.05）；組間比較，觀察組攝食吞咽評(píng)分提高優(yōu)于對(duì)照組評(píng)分（t=2.65，P＜0.05），見表2。

表2 兩組腦卒中吞咽障礙患者藤島攝食吞咽評(píng)分比較（分）

表2 兩組腦卒中吞咽障礙患者藤島攝食吞咽評(píng)分比較（分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05；對(duì)照組給予一般吞咽訓(xùn)練；觀察組在一般吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加強(qiáng)化呼吸控制能力訓(xùn)練

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組302.98±1.618.11±0.87*△對(duì)照組303.01±0.976.32±1.42*

4 討 論

腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率報(bào)道不一，急性期平均可高達(dá)50%以上。真性或假性球麻痹導(dǎo)致吞咽相關(guān)的神經(jīng)、肌肉活動(dòng)異常，使兼具呼吸與吞咽功能的動(dòng)作執(zhí)行出現(xiàn)不協(xié)調(diào)，更易誘發(fā)誤吸等后果[7]。

洼田“飲水試驗(yàn)”是經(jīng)典的吞咽功能篩查和評(píng)估工具，安全便捷；藤島“吞咽障礙臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”通過1～10 分客觀、細(xì)致標(biāo)記出患者當(dāng)前的經(jīng)口進(jìn)食能力，已較多被應(yīng)用于臨床吞咽功能評(píng)估。

呼吸和吞咽關(guān)系密切，咽是其共同通道。在動(dòng)作時(shí)相上，吞咽動(dòng)作應(yīng)在吸氣結(jié)束后、呼氣開始前完成。常規(guī)的吞咽訓(xùn)練圍繞攝食吞咽的基本生理活動(dòng)，對(duì)頭頸、下頜、唇、面、舌、腭、咽肌等器官進(jìn)行感覺刺激和運(yùn)動(dòng)練習(xí)，選擇適宜的食物和輔助技術(shù)訓(xùn)練吞咽能力，并為患者尋找個(gè)體化的代償技巧，從而改善吞咽狀況[8-9]。這些是對(duì)吞咽動(dòng)作的直接訓(xùn)練。而在呼吸控制訓(xùn)練中，腹式呼吸鞏固呼吸深度和力度，使呼吸高效且提高肺功能；深呼吸不僅可改善全身氧供，也可訓(xùn)練呼吸動(dòng)作的控制，為一些吞咽輔助和代償技術(shù)提供良好的生理基礎(chǔ)。鼻吸口呼、縮唇呼吸、模擬吹氣可以促進(jìn)呼吸的口鼻分離和對(duì)呼氣氣流的控制，也通過唇部動(dòng)作的配合使吞咽從口腔期到咽期更加順暢完成?？人允侨梭w最基礎(chǔ)的反射動(dòng)作之一，需要患者具備一定的肺活量、咽部力量等。同時(shí)，有效利用咳嗽也是吞咽功能的重要體現(xiàn)[10]。所有訓(xùn)練均通過自下而上地促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能重組和延髓吞咽中樞功能重建，從而改善患者吞咽功能。本組資料顯示，觀察組30 例患者顯效率（76.67%）和攝食吞咽評(píng)分（8.11±0.87）分明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明呼吸控制訓(xùn)練的強(qiáng)化能較好促進(jìn)卒中后吞咽障礙的療效，與已有的研究[11-12]基本一致。

本研究的評(píng)估與訓(xùn)練方式較易開展，且相對(duì)安全，患者依從性好。存在的不足是限于儀器評(píng)估的不完善，未能運(yùn)用吞咽造影這項(xiàng)評(píng)估“金標(biāo)準(zhǔn)”來進(jìn)行療效評(píng)定，力爭(zhēng)在今后續(xù)研究中改進(jìn)。