王擁軍

作者單位

100070 北京

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心；國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心；北京腦重大疾病研究院腦卒中研究所；腦血管病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

我最近被推薦看了一部英國(guó)廣播公司（British broadcasting corporation，BBC）的紀(jì)錄片——《耶路撒冷：一座圣城的誕生》（圖1）。3集的篇幅，不到3個(gè)小時(shí)，可以讓我們速成地了解耶路撒冷這座命運(yùn)多舛的名城。

圖1 紀(jì)錄片《耶路撒冷：一座圣城的誕生》

紀(jì)錄片的主持人西蒙·蒙蒂菲奧里（Simon Sebag Montefiore）（圖2）曾在劍橋大學(xué)學(xué)習(xí)歷史，是英國(guó)皇家文學(xué)學(xué)會(huì)研究員。我開始了解西蒙還是因?yàn)樗潜竞窈竦闹鳌兑啡隼淙辍罚▓D3）。作為耶路撒冷舊城外第一座猶太住宅區(qū)建造者摩西·蒙蒂菲奧里爵士的曾孫，西蒙說他還不是個(gè)特別虔誠(chéng)的猶太人。盡管如此，對(duì)于西蒙來說，有著婆羅門圣殿基石的耶路撒冷是世界上最神圣的地方之一了。

《耶路撒冷三千年》這本書的腰封上，印著很多名人的推薦，暗示著這本書的權(quán)威性與可讀性。美國(guó)前國(guó)務(wù)卿基辛格將這本書“視若珍寶”；克林頓說這本書“值得你一讀再讀”……而從另一個(gè)角度，如此眾多名人的推薦，終究還是因?yàn)橐啡隼涞纳袷ヅc神秘。

圖2 西蒙·蒙蒂菲奧里（Simon Sebag Montefiore）

圖3 《耶路撒冷三千年》

在《耶路撒冷三千年》的前言中，西蒙說：耶路撒冷的歷史是整個(gè)世界的歷史……這里曾被視為世界的中心，是基督教（天主教）、猶太教和伊斯蘭教這三大宗教的圣地，是無神論與有神論交鋒對(duì)峙的前線，更因是不同文明沖突的要沖，而成為焦點(diǎn)。

20世紀(jì)90年代，美國(guó)學(xué)者塞繆爾·菲利普·亨廷頓（Samuel Phillips Huntington）（圖4）出版了《文明的沖突與世界秩序的重建》一書，在亨廷頓看來，當(dāng)今世界的沖突將不再起因于意識(shí)形態(tài)，而是源于文化的差異，未來影響世界的將是“文明的沖突”。而文化，其本質(zhì)上就是基于一種文明基因的認(rèn)識(shí)與判斷。

哲人們會(huì)說，最困難的溝通在于認(rèn)識(shí)的不同。而不同的認(rèn)識(shí)之所以難于溝通，就因?yàn)槿藗兯?jīng)歷的、所信仰的、所期望的是不同的。不過，這樣的話題，如果從哲學(xué)意義上去探究，會(huì)讓人覺得深?yuàn)W與晦澀?？v觀歷史，也總是會(huì)有化干戈為玉帛的暢快！從這個(gè)意義上審視沖突，似乎沖突的解決又如此簡(jiǎn)單！或許很多的犧牲與糾結(jié)，都是握手言和那一瞬間的鋪墊，而那一瞬間，就如同注定發(fā)生的關(guān)鍵點(diǎn)，決定了整個(gè)事件的命運(yùn)。

點(diǎn)這個(gè)概念很玄妙，博弈論中有鞍點(diǎn)；數(shù)學(xué)上有駐點(diǎn)；物理學(xué)中有臨界點(diǎn)；哲學(xué)中還有研究思維模式的點(diǎn)狀思維理論。點(diǎn)會(huì)帶來性質(zhì)的變化，點(diǎn)也代表著一種區(qū)間與狀態(tài)。

氯吡格雷用于急性非致殘性缺血性腦血管病事件高危人群的療效（Clopidogrel in High-risk Patients with Acute Non disabling Cerebrovascular Events，CHANCE）試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于發(fā)病24 h的輕型卒中和高危短暫性腦缺血發(fā)作（transien ischemic attack，TIA）給予21 d阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，3個(gè)月卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可以降低32%，同時(shí)不增加任何程度的出血。這其中每一個(gè)數(shù)字都是CHANCE試驗(yàn)走出雙重抗血小板治療禁區(qū)的關(guān)鍵點(diǎn)[1]。CHANCE研究結(jié)果發(fā)表5年后，新發(fā)TIA和小卒中血小板定向抑制（Platelet-oriented inhibition in new TIA and minor ischemic stroke，POINT）試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表，再次證實(shí)CHANCE研究中聯(lián)合抗血小板方案對(duì)于輕型卒中和高危TIA的療效（圖5）。然而，與CHANCE的結(jié)果不同，POINT顯示聯(lián)合抗血小板治療增加了患者2.32倍的出血風(fēng)險(xiǎn)。

到底是什么原因?qū)е聝身?xiàng)試驗(yàn)的安全性不同，這是很多同道關(guān)注的問題，也涉及給全球臨床醫(yī)師推薦什么樣的合理方案。聯(lián)合治療的時(shí)程（CHANCE試驗(yàn)為21 d，而POINT試驗(yàn)則為90 d）是兩項(xiàng)試驗(yàn)的重要差別，也可能是兩者安全性不同的最大原因（圖6）。為了解決事件問題，美國(guó)南卡大學(xué)（Medical University of South Carolina）生物統(tǒng)計(jì)專家Jordan J. Elm對(duì)POINT試驗(yàn)進(jìn)行了時(shí)程分析（time course），結(jié)果在2018年10月份在加拿大蒙特利爾召開的十一屆世界卒中會(huì)議上公布[2]。

按照時(shí)程分析，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療的獲益主要發(fā)生在前21 d，獲益超過了主要出血風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合CHANCE試驗(yàn)的結(jié)果一起考慮，當(dāng)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙抗治療療程限制為21 d，可最大化增加獲益并減少風(fēng)險(xiǎn)（圖7）。

圖4 美國(guó)學(xué)者塞繆爾·菲利普·亨廷頓

圖5 發(fā)表于NEJM的POINT研究結(jié)果

圖6 CAHNCE和POINT設(shè)計(jì)的比較

圖7 POINT的時(shí)程分析證實(shí)21 d聯(lián)合治療的甜蜜點(diǎn)

至此，有關(guān)阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療非致殘性缺血性腦血管病時(shí)程的討論可以告一段落，21 d是最佳的聯(lián)合治療時(shí)間，超出這個(gè)時(shí)間，出血不良反應(yīng)會(huì)接踵而來，甜蜜點(diǎn)變得不再甜蜜。21 d的最佳時(shí)程并不是憑空想象，而是大數(shù)據(jù)分析的杰作。為了尋找聯(lián)合抗血小板治療的甜蜜點(diǎn)，我的團(tuán)隊(duì)對(duì)9萬隊(duì)列研究進(jìn)行了仔細(xì)和反復(fù)的數(shù)據(jù)分析，找到了中外都可證實(shí)的甜蜜組合方式（圖8）[3]。

不同的文化會(huì)有很多碰撞和沖突，而科學(xué)也會(huì)有爭(zhēng)議和共識(shí)的過程。所幸的是，使科學(xué)達(dá)成共識(shí)、消除爭(zhēng)議的最佳媒介就是數(shù)據(jù)。共識(shí)的達(dá)成有時(shí)只是看懂?dāng)?shù)據(jù)的一瞬間。

圖8 基于約9萬例病例大數(shù)據(jù)分析的CHANCE方案