楊中華

作者單位

100070 北京

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心，腦血管病中心，神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科

近期，Neurocritical Care雜志報(bào)道了1例誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的特殊患者。

患者83歲，男性。因?yàn)榫駹顟B(tài)改變和嘔吐就診。既往史包括高血壓、高脂血癥、充血性心力衰竭、心房顫動(dòng)（服用華發(fā)林）、糖尿病以及慢性腎病正在接受透析治療，本次發(fā)病前3天進(jìn)行過(guò)血液透析治療。

本次表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫38.9 ℃，格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）10分。查體發(fā)現(xiàn)間斷自主睜眼，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。多左側(cè)注視，左側(cè)上下肢呈強(qiáng)直屈曲位伴間斷有節(jié)律抽搐，右側(cè)上下肢能夠?qū)怪亓?，疼痛刺激可?jiàn)躲避。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞2.09萬(wàn)/μl，降鈣素原1.1 ng/ml，血尿素氮67 mg/dl（正常值8～21 mg/dl），肌酐7.3 mg/dl（正常值0.8～1.2 mg/dl），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）3.2。

因?yàn)閼岩苫颊哂蟹窝缀桶B性發(fā)作，開(kāi)始給予勞拉西泮、左乙拉西坦和廣譜抗生素靜脈輸注，但是患者的意識(shí)水平持續(xù)下降，最后氣管插管。為了尋找癇性發(fā)作的病因及排除急性卒中，立即進(jìn)行了計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）平掃、CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）和CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）。CT和CTA未見(jiàn)出血、未見(jiàn)血管狹窄閉塞或血管畸形，灌注無(wú)異常發(fā)現(xiàn)（圖1）。

入院4.5 h后查體發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)瞳孔2.0 mm，光反射消失。右側(cè)下肢屈曲，其他肢體對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，腦干反射存在。立即復(fù)查平掃CT顯示雙側(cè)基底池、外側(cè)裂、腦溝彌漫性高密度，診斷為SAH（圖2）。

為了尋找感染源，平掃CT后立即進(jìn)行了胸、腹和骨盆CT加增強(qiáng)掃描。CT掃描后，進(jìn)行了連續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)，顯示廣泛慢波，左側(cè)單側(cè)周期性放電。

圖1 患者入院時(shí)頭顱CT

圖2 復(fù)查頭顱CT

因?yàn)樵\斷SAH，Hunt-Hess分級(jí)3級(jí)，F(xiàn)isher分級(jí)4級(jí)，立即逆轉(zhuǎn)INR。隨后床旁放置腦室外引流管，測(cè)壓為27 mm H2O，腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）呈混濁稻草色，并送檢常規(guī)生化檢查。放置腦室外引流管后再次復(fù)查頭顱CT，顯示所有溝回彌漫性高密度影較前片明顯加重（圖3）。

圖3 第二次頭顱CT復(fù)查結(jié)果

因?yàn)榕R床情況與CT不符，立即進(jìn)行了急診磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，基底池或腦溝內(nèi)未見(jiàn)到SAH（圖4）。腦脊液回報(bào)顯示有核細(xì)胞683/μl，紅細(xì)胞2180/μl，糖69 mg/dl，蛋白590 mg/dl，革蘭氏染色可見(jiàn)革蘭氏染色陽(yáng)性球菌。腦脊液檢查結(jié)果與SAH的診斷明顯不符，結(jié)合頭MRI和CSF表現(xiàn)，最終該患者診斷為假蛛網(wǎng)膜下腔出血。其原因作者分析為：該患者為細(xì)菌性腦膜炎，同時(shí)給予多次碘造影劑，在慢性腎病的情況下導(dǎo)致非常顯著的軟腦膜強(qiáng)化，這就是誤診為SAH的原因。

患者接受了透析治療，復(fù)查頭顱CT顯示腦池和腦溝內(nèi)高密度明顯消退，無(wú)腦疝的表現(xiàn)（圖5）。

作者推測(cè)患者最初的左側(cè)無(wú)力是Tod's麻痹，CSF中紅細(xì)胞可能與腦室穿刺誤傷有關(guān)。

圖4 患者M(jìn)RI檢查結(jié)果

圖5 第三次復(fù)查頭顱CT