張晴晴，張寶根，倪曉光

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院內鏡科，北京100021

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，早期診斷和治療對患者的預后和喉功能保留至關重要。窄帶成像（narrow band imaging，NBI）內鏡通過選取中心波長為415 nm的藍光和540 nm的綠光，可以突出對黏膜表層細微構造的觀察，尤其是能夠清晰顯示出黏膜表層的微細血管形態(tài)，在咽喉部惡性腫瘤的早期診斷中發(fā)揮重要作用[1]。在NBI內鏡下，上皮乳頭內毛細血管袢（intrapapillary capillary loop，IPCL）的形態(tài)是判斷病變性質的重要依據(jù)，目前IPCL分型在喉部疾病診斷中多參照Ni等[2]在2011年提出的5種IPCL分型。為了評價NBI內鏡及IPCL分型在喉癌診斷中的價值，本研究收集中英文相關文獻進行Meta分析，為喉癌的精準診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索Pubmed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CBM、CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間截至2018年1月31日，全面收集NBI內鏡診斷喉癌及癌前病變的診斷性試驗，并對已發(fā)表文獻中提供的參考文獻進行再次檢索以獲取補充資料。文獻限于國內外已發(fā)表的中英文研究。文獻檢索按主題詞+自由詞的檢索策略進行，英文檢索詞包括“l(fā)aryngeal neoplasms”“l(fā)aryngeal cancer”“l(fā)aryngeal carcinoma”“l(fā)aryngeal malignancy”“l(fā)arynx cancer”“l(fā)aryngeal precancerous lesions”“narrow band imaging”“NBI”；中文檢索詞包括“喉癌”“癌前病變”“窄帶成像內鏡”“白光內鏡”。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準①有關NBI內鏡對喉癌及其癌前病變診斷的相關隨機或非隨機研究，包括前瞻性、回顧性研究；②所有研究對象均進行了NBI內鏡檢查及組織病理學診斷；③研究數(shù)據(jù)為行組織病理學活檢（金標準）前的數(shù)據(jù)；④納入研究的臨床數(shù)據(jù)資料（四格表）完整，能夠提取真陽性值（true positive，TP）、假陽性值（false positive，F(xiàn)P）、真陰性值（true negative，TN）、假陰性值（false negative，F(xiàn)N）。

1.2.2 文獻排除標準①綜述、病例報告、評論、文摘、講座、會議摘要及書信類；②數(shù)據(jù)資料有誤或數(shù)據(jù)不完整無法獲取診斷效能四格表資料；③研究討論的病變無組織病理學診斷；④無法獲取全文。

1.2.3 資料提取與文獻質量評價制定資料提取表，主要信息包括：作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、IPCL分型標準（NBI內鏡診斷標準）、患者特征（樣本量、病灶數(shù)）、NBI的診斷效能四格表資料（TP、FP、TN、FN）。對納入文獻應用診斷準確性研究的質量評價工具-2（quality assessment of diagnostic accuracy studies-2，QUADAS-2）標準來評估納入研究的方法學質量及可能偏倚，并進行交叉核對。由兩名評價者獨立進行文獻檢索、納入及評價，遇有分歧時討論解決。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用Stata 12.0軟件進行統(tǒng)計分析，計算敏感度（sensitivity，Sen）、特異度（specificity，Spe）、陽性似然比（positive likelihood ratio，LRP）、陰性似然比（negative likelihood ratio，LRN）、診斷比值比（diagnostic odds ratio，DOR）及其95%可信區(qū)間（95%coincidence interval，95%CI）；并進行綜合受試者工作特征曲線（summary receiver operating characteristic curve，SROC）分析，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）。通過計算敏感度對數(shù)與（1-特異度）對數(shù)的Spearman相關系數(shù)檢驗是否存在閾值效應，通過Q檢驗（P＜0.10，則表示各研究間存在異質性）及I2檢驗（若I2＞50%，則表示各研究間的異質性較大）來評估非閾值效應引起的異質性，檢驗標準為P=0.10。用Deeks漏斗圖判斷發(fā)表偏倚，基于QUADAS-2標準應用Review Manager 5.3軟件（Cochrane Collaboration）評估納入研究的方法學質量及可能存在的偏倚。納入文獻質量評價條目主要包括：風險偏移（患者選擇、待評價試驗、金標準、病例流程及進展情況共4項條目）及臨床適用性評價（患者選擇、待評價試驗、金標準3項條目）。

2 結果

2.1 入選文獻及質量評價

初檢出相關文獻171篇，根據(jù)納入和排除標準，通過排除重復文獻、閱讀摘要篩選出61篇文獻。對61篇文獻進行全文閱讀，最終納入18篇文獻[2-19（]表1），其中中文文獻8篇，英文文獻10篇。納入文獻質量評價：7 篇文獻[7，9，15-19]完全符合 7 項條目，5 篇文獻[2，8，10-11，13]符合 6 項條目，5 篇文獻[3-5，12，14]符合5項條目，1篇文獻[6]符合4項條目。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 Meta分析結果

2.2.1 NBI內鏡對喉癌的診斷價值及Ni分型應用評估NBI內鏡對喉癌診斷價值的Meta分析結果顯示，NBI內鏡診斷喉癌的合并敏感度和特異度分別 為 0.93（95%CI：0.89～0.96）和 0.91（95%CI：0.87～0.94）（圖1），合并 LRP和 LRN 分別為 10.70（95%CI：7.30～15.60）和 0.07（95%CI：0.04～0.12）；DOR 為 149（95%CI：75～293），SROC 曲線的 AUC為 0.97（95%CI：0.95～0.98）（圖2）。似然比點狀圖顯示合并值處于左上象限，即LRP＞10且LRN＜0.1（圖3）。18 篇納入文獻中，共有 14 篇[2，4-9，11，13-17，19]明確報道采用Ni分型進行喉癌診斷，其合并敏感度和特異度分別為 0.94（95%CI：0.89～0.97）和 0.91（95%CI：0.86～0.94），LRP 為 10.20（95%CI：6.80～15.10），LRN 為 0.07（95%CI：0.04～0.13），DOR 為147（95%CI：66～329），SROC 曲線的 AUC 為 0.97（95%CI：0.95～0.98）。另外在18項納入研究中，有7項研究[2，5，7，9，11-12，17]具有完整的普通白光內鏡的診斷資料，其Meta分析結果顯示，合并敏感度和特異度分別為 0.81（95%CI：0.76～0.85）和 0.85（95%CI：0.75～0.91），DOR 為 24（95%CI：12～46），SROC 曲線的AUC為0.87（95%CI：0.84～0.90）。Deeks漏斗圖基本對稱（P=0.91＞0.1），說明納入文獻不存在發(fā)表偏倚。

圖1 NBI內鏡對喉癌診斷的敏感度和特異度森林圖

圖2 NBI內鏡對喉癌診斷的SROC曲線

圖3 NBI內鏡對喉癌診斷的似然比點狀圖

2.2.2 異質性結果及來源分析異質性檢驗結果顯示，不存在閾值效應引起的異質性（r=-0.01，P=0.000）。Q=65.247（df=2.00，P=0.000），I2=97%（95%CI：95%～99%），提示存在統(tǒng)計學高度異質性。研究9[10]和15[16]納入研究的離群值，說明這兩篇研究對于其他研究具有異質性。去除兩項研究后，得出異質性檢驗結果：Q=4.984（df=2.00，P=0.041），I2=60%（95%CI：9%～100%），提示存在統(tǒng)計學中度異質性，說明這兩篇研究對異質性具有一定影響。

對納入文獻的研究設計類型及病灶數(shù)進行亞組分析結果表明，研究類型（前瞻性研究或回顧性研究）、病灶數(shù)（＞150或≤150）、IPCL分型，均未見明顯異質性，說明納入研究的研究類型、病灶數(shù)、IPCL分型并非異質性可能來源。剔除離群研究后合并敏感度及特異度等其他相關指標如AUC、LRN等無明顯變化（表2），提示研究模型較穩(wěn)健。

表2 剔除離群研究前后相關指標變化結果

3 討論

內鏡檢查在鼻咽喉部腫瘤的診斷中發(fā)揮重要的作用。如何提高電子喉鏡對喉癌及其癌前病變診斷的準確性，是近年來喉鏡發(fā)展的重點方向。電子喉鏡從臨床上常用的普通白光內鏡和頻閃喉鏡逐漸向電子染色內鏡過渡。電子染色內鏡中目前應用較為成熟的是NBI內鏡。NBI內鏡通過濾光片將普通白光內鏡中紅、綠、藍3種光中波長最長的紅光濾掉，只釋放出中心波長為415 nm的藍光和540 nm的綠光，使照射光穿透的深度限定在組織表層，突出對黏膜表層細微構造的觀察，尤其是能夠清晰顯示出黏膜表層細微血管的形態(tài)，可顯著提高早期癌的檢出率。NBI內鏡近年來在頭頸部腫瘤中的應用逐漸增多，涉及鼻咽、口咽、下咽、喉、口腔等多個解剖部位，其中在喉癌及其癌前病變中的報道最多，顯示出良好的應用前景。本研究調取的文獻中有18篇是符合入選條件的診斷性研究，不能排除語種偏倚和納入研究的原始文獻質量會影響Meta分析結果的可能性，最后統(tǒng)計的結果顯示，NBI內鏡對喉癌具有較高的診斷效能，合并敏感度、特異度及SROC曲線的AUC分別為0.93、0.91和0.97；且似然比點狀圖分析表明NBI內鏡陽性可以確診喉癌，陰性可以排除喉癌的診斷。除納入研究之外尚有其他不符合納入條件的研究得出與本文類似的結果。Piazza等[20]對279例患者分組分析的相關數(shù)據(jù)證實了NBI內鏡對喉部疾病的診斷價值，由于不滿足初診喉癌及其癌前病變病例選擇標準及缺失相關四格表資料提取的內容最終排除。Chang等[21]通過對90例患者NBI內鏡組織活檢的結果進行回顧性分析顯示，NBI內鏡診斷喉癌的敏感度和特異度分別是97.2%和100%，診斷準確度為98.9%，并且準確度不受腫瘤大小、位置、學習曲線及是否具有頭頸腫瘤病史影響，因無四格表資料而最終排除。

NBI內鏡對病變診斷的優(yōu)勢一方面體現(xiàn)在有助于發(fā)現(xiàn)普通白光內鏡容易漏診的微小淺表病變，另一方面能夠通過觀察黏膜表面IPCL形態(tài)的變化來判斷病灶的性質，其中如何確定不同病理性質所對應的黏膜表面IPCL的形態(tài)在NBI內鏡的診斷中具有重要的核心地位。Ni等[2]根據(jù)喉部病變從正常→不典型增生→癌的過程中黏膜表面的IPCL形態(tài)發(fā)生動態(tài)變化的特點，首次總結提出了喉部病變的5種IPCL分型標準。Ni分型中I～Ⅳ型為正常黏膜、良性病變或癌前病變，Ⅴ型多提示為惡性病變，Ⅴ型又進一步細分為3個亞型，其中Ⅴa型最為重要，表現(xiàn)為形狀不規(guī)則的實心或空心較粗大的棕色斑點，病變邊界清晰顯示，病理性質多對應為重度不典型增生和原位癌。根據(jù)Ni分型對喉部病變診斷的準確度為90.4%，優(yōu)于普通白光內鏡（76.9%，P=0.028），對喉癌診斷的敏感度和特異度分別為88.9%和93.2%，SROC曲線的AUC為0.98。其中Ⅴa型對早期喉癌（重度不典型增生+原位癌）診斷的敏感度和特異度分別為100%和79.5%，說明使用Ni分型可以提高NBI內鏡對喉癌（包括早期喉癌）的診斷效能。本文納入研究的文獻中，其中研究 3～8[4-9]、研究 10[11]、研究 12～16[13-17]和研究18[19]共13篇研究對2011年Ni等[2]提出的喉部病變NBI分型進一步驗證，都得出了相似的結果，Ni分型對喉癌診斷的合并敏感度和特異度分別為0.94（95%CI：0.89～0.97）和0.91（95%CI：0.86～0.94）。除了Ni分型外，ELS喉部內鏡影像委員會在2016年提出了NBI內鏡下聲帶黏膜表面微血管形態(tài)的一種新分型，簡稱ELS分型[22]。該分型是將黏膜表淺血管根據(jù)血管走向與聲帶方向的關系分為水平型和垂直型。水平型血管改變指血管的方向與聲帶黏膜的方向平行，主要表現(xiàn)為血管擴張、曲張、扭曲，同時可伴有血管數(shù)目及分支增多，血管方向改變等，主要見于聲帶的炎癥、水腫、息肉等病變；垂直型血管形態(tài)主要為擴大扭曲的血管袢、點狀或者蚯蚓狀的扭曲血管，主要見于聲帶的乳頭狀瘤、癌前病變及癌。水平型主要對應的是Ni分型中的I型和Ⅱ型，垂直型主要對應的是Ni分型中的Ⅳ型和Ⅴ型。?ifrer等[18]通過NBI內鏡觀察了40例患者的80條聲帶的病變情況，使用ELS分型進行良惡性的診斷，研究顯示ELS分型對聲帶惡性病變診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度分別為100%、95%、88%、100%和96%。NBI內鏡下通過使用Ni分型及ELS分型來觀察喉部黏膜表面微血管的形態(tài)對病變性質的判斷具有重要的作用，尤其是對聲帶白斑的鑒別診斷。良性的聲帶白斑在Ni分型中定義為Ⅲ型，而ELS分型中并沒有對此表現(xiàn)進行定義。聲帶表面由于被白斑覆蓋，影響?zhàn)つけ砻嫖⒀艿娘@露，導致NBI內鏡下對血管的判斷受到影響，因此在聲帶白斑NBI內鏡的診斷上不同學者有不同的觀察結果。李娟等[16]報道，NBI內鏡對惡性聲帶白斑診斷的敏感度僅為50.9%，特異度為90.6%；Yang等[23]對包括聲帶白斑在內的可疑聲帶惡性病變使用NBI內鏡進行鑒別診斷，敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度分別為66.7%、72.5%、60.9%、78.0%和70.6%。Staníková等[15]使用Ni分型和ELS分型對聲帶白斑進行鑒別診斷，發(fā)現(xiàn)這兩種分型具有較高的一致性，均有助于聲帶白斑性質的判斷，敏感度為88.0%，特異度為89.5%。Shoffel-Havakuk等[24]為了避免不同觀察者之間的差異，組織6名有經驗的喉科醫(yī)師獨立對NBI內鏡的圖片進行判斷，綜合6名專家判斷的結果，發(fā)現(xiàn)NBI內鏡對喉癌診斷的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為58.6%、61.2%、56.7%和63.1%。出現(xiàn)這種差異的原因主要是由于黏膜表面的微血管被遮蓋后，NBI內鏡的診斷會受到影響，克服和解決這種遮擋效應后，Ni分型與病理診斷之間有明顯的相關性[25]。

綜上所述，與普通白光內鏡相比，NBI內鏡在喉癌的診斷上具有明顯的優(yōu)勢，NBI檢查結果陽性可以確診喉癌，NBI陰性可以排除喉癌的診斷。NBI內鏡下黏膜表面微血管形態(tài)的Ni分型對診斷喉癌具有較高的敏感度和特異度，有利于喉癌的早期發(fā)現(xiàn)，有助于喉部良惡性病變的鑒別診斷。NBI內鏡下Ni分型能否被廣泛運用，仍需要多中心、大樣本、高質量的臨床試驗研究進一步驗證。