林云華 王俊生 王永興 張俊 范惠玲 姜永光

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院泌尿科 100029 北京

婦科腫瘤繼發(fā)輸尿管梗阻者常見，易導(dǎo)致腎功能不全甚至尿毒癥，臨床處理比較困難。2005年1月～2016年12月我們與婦科合作，采用輸尿管內(nèi)留置雙J管治療婦科腫瘤繼發(fā)的輸尿管梗阻56例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組56例女性，年齡25～83歲，平均52歲。單側(cè)梗阻35例，雙側(cè)輸尿管梗阻21例。其中上段梗阻(骶髂關(guān)節(jié)上緣以上)5例，中段(骶髂關(guān)節(jié)上下緣之間)和下段梗阻(骶髂關(guān)節(jié)下緣以下)51例。兩側(cè)梗阻部位不同時(shí)，將梗阻較重側(cè)計(jì)入統(tǒng)計(jì)。輕度腎積水10例，中度29例，重度17例(兩側(cè)積水程度不同時(shí)，將積水較重側(cè)計(jì)入統(tǒng)計(jì))。置管前血肌酐<106 μmol/L者15例，106～442 μmol/L者33例，>442 μmol/L者8例(其中3例急性無尿者血肌酐>1 000 μmol/L)，平均178 μmol/L。原發(fā)病因：宮頸癌31例，卵巢癌18例，其他婦科腫瘤者7例。置管前輸尿管均未曾接受手術(shù)治療，10例曾行放療，23例曾行化療，16例曾行放療+化療。置管前所有病例均行CT或MR尿路成像以明確梗阻的部位、長(zhǎng)度。

1.2 手術(shù)方法

首先試行逆行置管。局麻或硬膜外麻醉后，取截石位，在膀胱鏡(Wolf F19.5/22，德國(guó))監(jiān)視下，向輸尿管內(nèi)置入導(dǎo)絲(COOK超滑 美國(guó))，沿導(dǎo)絲留置雙J管(BARD F7美國(guó))。若膀胱鏡置入導(dǎo)絲或?qū)Ч懿豁樌?，則改用輸尿管鏡(Wolf F8.0/9.8，德國(guó))置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲緩慢進(jìn)鏡至輸尿管受阻部位，再調(diào)整導(dǎo)絲并留置雙J管。若膀胱鏡和輸尿管鏡逆行置管均失敗，經(jīng)重新評(píng)估及與患者協(xié)商，一般狀況較好者，全麻下改用經(jīng)皮腎鏡(Wolf F20，德國(guó))下順行置入雙J管；一般狀況較差者或經(jīng)皮腎鏡順行置管亦失敗者，采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺進(jìn)行外引流；部分患者選擇等待觀察。置管成功后立即行KUB檢查確認(rèn)雙J管位置。常規(guī)使用抗生素預(yù)防和治療感染。視雙J管材質(zhì)和患者身體狀況，每3～12個(gè)月更換一次。

2 結(jié)果

本組單側(cè)梗阻35例中，逆行置管成功27例，順行置管成功2例，成功率82.9%；外引流1例；等待觀察5例。雙側(cè)梗阻21例(42側(cè))中，逆行置管成功25側(cè)，順行置管成功3側(cè)，成功率66.7%；外引流3側(cè)；等待觀察11側(cè)。雙J管置管總的成功率為74.0%(57側(cè)/77側(cè))。置管成功后2周時(shí)復(fù)查，腎積水均有不同程度緩解，平均血肌酐降至115 μmol/L(較術(shù)前下降35.4%)，其中3例雙側(cè)梗阻急性無尿患者血肌酐均降至300 μmol/L以下。置管術(shù)后除輕度發(fā)熱、血尿和局部刺激癥狀外，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無操作相關(guān)性死亡。

置管后46例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～36個(gè)月。初次成功置管后輸尿管再發(fā)梗阻12例(21.4%)，發(fā)生在初次置管后1周～6個(gè)月，其中9例成功更換雙J管。20例(43.5%)死于婦科腫瘤晚期相關(guān)并發(fā)癥；26例(56.5%)生存至今，其中18例輸尿管內(nèi)置管達(dá)1～36個(gè)月，病情穩(wěn)定，定期更換雙J管全部成功。

留置雙J管的相關(guān)并發(fā)癥包括膀胱輸尿管反流、腰部不適、膀胱刺激癥狀、血尿、感染、支架管脫落、結(jié)石形成等。經(jīng)皮腎穿刺造瘺進(jìn)行外引流的相關(guān)并發(fā)癥包括腰部不適、血尿、感染、導(dǎo)管脫落、結(jié)石形成、造瘺口皮膚并發(fā)癥等。

3 討論

婦科腫瘤多位于盆腔，與輸尿管臨近，繼發(fā)輸尿管梗阻者常見。輸尿管梗阻可導(dǎo)致腎積水、腎功能不全乃至尿毒癥，而腎功能受損也影響了腫瘤的進(jìn)一步治療和預(yù)后。因此，盡早解除梗阻，挽救腎功能是輸尿管梗阻首要的治療原則。

婦科腫瘤繼發(fā)輸尿管梗阻，多是由于腫瘤組織或腫大淋巴結(jié)壓迫輸尿管、腫瘤直接浸潤(rùn)輸尿管、盆腔手術(shù)或放療后的瘢痕牽拉等所致，患者多為惡性腫瘤晚期，體質(zhì)較差[1]。由于輸尿管內(nèi)留置雙J管因操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，重復(fù)性強(qiáng)，引流效果好，生活質(zhì)量高，且女性尿道短，操作時(shí)痛苦較小，容易被接受，適合作為首選方案。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管內(nèi)留置雙J管治療惡性腫瘤繼發(fā)的輸尿管梗阻成功率為47%～86%[2, 3]本組為66.7%。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)果相差較大，可能與腫瘤構(gòu)成、樣本大小及支架管的設(shè)計(jì)和生物相容性不同有關(guān)。置管能否成功與性別、腎積水程度、置管前血肌酐水平、置管后腫瘤有無后續(xù)治療、血尿程度、尿道狹窄與否及膀胱鏡下是否可見腫瘤浸潤(rùn)等有關(guān)[2～7]。

結(jié)合文獻(xiàn)和本組治療輸尿管梗阻的體會(huì)，總結(jié)雙J管置入失敗的原因主要是輸尿管口難以辨認(rèn)以及輸尿管嚴(yán)重狹窄。

在因惡性腫瘤所致的輸尿管梗阻行雙J管置入的失敗病例中，最主要的原因是輸尿管開口尋找失敗[4～6]。雙J管置入最重要的一步是輸尿管開口的辨認(rèn)。若腫瘤體積巨大，壓迫膀胱，輸尿管開口常出現(xiàn)移位，且膀胱鏡下往往視野狹小，進(jìn)鏡的角度，深度以及注水量都受到限制；既往手術(shù)瘢痕和放療的干擾和牽拉，也可使輸尿管開口出現(xiàn)移位；腫瘤直接侵犯、壞死組織覆蓋、血尿、放射性膀胱炎濾泡等干擾(圖1)，更增加了定位難度。此時(shí)首先要保證麻醉的效果，反復(fù)注水和放水，保持視野清晰，在鏡下沿膀胱頸和輸尿管間嵴仔細(xì)尋找輸尿管開口位置。輸尿管開口位置一般對(duì)稱，因此也可先找到容易辨認(rèn)的一側(cè)，再在對(duì)稱位置尋找另一側(cè)。也可配合注射速尿或亞甲藍(lán)通過觀察噴尿尿流，或試插軟導(dǎo)絲確定輸尿管口。本組病例通過上述方法均順利找到輸尿管口。王海峰等[8]報(bào)道了用電切濾泡至肌層的方法尋找困難輸尿管口，效果滿意，可考慮作為一種選擇。

輸尿管嚴(yán)重狹窄特指婦科腫瘤直接浸潤(rùn)或瘢痕牽拉扭曲所致，腫瘤浸潤(rùn)將使輸尿管內(nèi)置管的失敗風(fēng)險(xiǎn)增加3倍[4]。若膀胱鏡置入導(dǎo)絲或?qū)Ч苁?，不可盲目用力以免損傷輸尿管，建議換用輸尿管鏡，沿導(dǎo)絲緩慢進(jìn)鏡至輸尿管受阻部位，看清后通過沖水、旋轉(zhuǎn)、緩慢擴(kuò)張、調(diào)整導(dǎo)絲角度或使用球囊擴(kuò)張將導(dǎo)絲送過狹窄段，再安全留置雙J管。輸尿管鏡置管亦失敗者，需重新評(píng)估患者，若一般狀況允許，且患者希望采用內(nèi)引流，可改行經(jīng)皮腎鏡下順行放置雙J管(圖2)。

A：箭頭所指為輸尿管開口；B：置管成功。

圖1放療后膀胱鏡下輸尿管口難以辨認(rèn)

A：右側(cè)輸尿管中段梗阻，逆行插管失??；B：改行經(jīng)皮腎鏡下順行插管后拍片。

圖2逆行插管失敗后改用順行置管成功

逆行和順行輸尿管內(nèi)留置雙J管均失敗者，可改行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)外引流治療或等待觀察。經(jīng)皮腎造瘺術(shù)成功率高，但長(zhǎng)期留置腎造瘺管并發(fā)癥多，如造瘺管脫落、堵塞、造瘺口皮膚并發(fā)癥、睡眠體位受限等，總的來說生活質(zhì)量低于輸尿管內(nèi)置管[9]。而對(duì)于單側(cè)積水，或雙側(cè)積水一側(cè)置管已成功的患者，若無明顯癥狀，肌酐穩(wěn)定，經(jīng)與患者協(xié)商，也可以考慮等待觀察。

置管后應(yīng)立即拍攝KUB確認(rèn)雙J管位置是否符合預(yù)期，若發(fā)現(xiàn)位置不合適可馬上予以調(diào)整。

尿路梗阻常伴有感染，侵入性操作也有感染風(fēng)險(xiǎn)，因此本組術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d預(yù)防感染。若術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、血象升高等感染表現(xiàn)則適當(dāng)延長(zhǎng)抗感染療程，或根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素。

本組初次成功置管后1周～6個(gè)月輸尿管再發(fā)梗阻12例(21.4%)，表現(xiàn)為腎積水不能緩解、腰痛再發(fā)、血肌酐水平上升等。文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)垢和腫瘤生長(zhǎng)是導(dǎo)致支架堵塞甚至失敗的常見原因[9]，處理方法是及時(shí)更換雙J管，失敗者可考慮經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。Izumi等[10]指出，輸尿管內(nèi)置管前血肌酐>106 μmol/L者及置管后腫瘤未做進(jìn)一步治療者預(yù)后差；預(yù)后也與腫瘤類型有關(guān)，婦科腫瘤繼發(fā)梗阻者預(yù)后較好。有學(xué)者主張同側(cè)輸尿管內(nèi)留置2根雙J管，雖然引流效果好，但在對(duì)輸尿管梗阻嚴(yán)重的患者中操作并不容易[6]。采用金屬支架管對(duì)于外壓迫性輸尿管梗阻有一定效果，但費(fèi)用高，放置困難，其長(zhǎng)期療效也有待進(jìn)一步隨訪觀察[11]。

雙J管的定期更換一般視支架管的材質(zhì)和患者個(gè)體差異。普通材質(zhì)的雙J管一般3個(gè)月左右更換。帶涂層的雙J管和金屬支架管可延長(zhǎng)至一年更換一次。但對(duì)于易形成結(jié)石和腫瘤發(fā)展較快的患者。支架管的更換期限應(yīng)適當(dāng)提前。本組初次留置雙J管通常采用普通材質(zhì)，第一次更換雙J管時(shí)再根據(jù)引流效果、患者預(yù)期壽命、耐受性、成本費(fèi)用等綜合考慮來選擇不同類型雙J管。

另外，我們也嘗試了在婦科復(fù)雜腫瘤手術(shù)前、放療化療前輸尿管內(nèi)預(yù)防性置管，有預(yù)防輸尿管損傷和積水的效果，進(jìn)一步資料還在收集整理中。

本組資料顯示，輸尿管內(nèi)留置雙J管治療婦科腫瘤繼發(fā)的輸尿管梗阻，創(chuàng)傷小，生活質(zhì)量高，可作為首選治療方法。置管失敗者宜個(gè)體化選擇行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)外引流治療或等待觀察。置管后宜定期更換，密切監(jiān)測(cè)。