胡業(yè)佳 劉巍 李雅娜 石磊 徐芳 李鈺伶 姜海明

隨著國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的不斷普及推廣，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分。所謂住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指本科及以上學(xué)歷的高等院校醫(yī)學(xué)類畢業(yè)生，在校醫(yī)學(xué)教育完成之后，在認(rèn)定的培訓(xùn)基地以住院醫(yī)師的身份接受以提高自身臨床能力為目的的系統(tǒng)性規(guī)范化培訓(xùn)。其為提高臨床醫(yī)生的醫(yī)療水平，尤其是提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)臨床醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量尤為重要。而在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，如何對(duì)剛離開校園，只有基本醫(yī)學(xué)知識(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)匱乏的新住院醫(yī)師進(jìn)行合理有效的知識(shí)培訓(xùn)成為需要解決的首要問題[1]。

研究證實(shí)翻轉(zhuǎn)課堂已經(jīng)成為一種重要醫(yī)學(xué)理論教學(xué)模式。翻轉(zhuǎn)課堂譯自“flipped classroom”或“inverted classroom”，也可譯為“顛倒課堂”，是指重新調(diào)整課堂內(nèi)外的時(shí)間，將學(xué)習(xí)的決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生。在這種教學(xué)模式下，課堂內(nèi)的寶貴時(shí)間，學(xué)生能夠更專注于主動(dòng)的基于項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，共同研究解決所學(xué)習(xí)內(nèi)容中的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，從而獲得更深層次的理解[2-4]。教師不再占用課堂的時(shí)間來講授信息，這些信息需要學(xué)生在課后完成自主學(xué)習(xí)，他們可以看視頻講座、聽播客、閱讀功能增強(qiáng)的電子書，還能在網(wǎng)絡(luò)上與別的同學(xué)討論，能在任何時(shí)候去查閱需要的材料。教師也能有更多的時(shí)間與每個(gè)人交流[5-7]。

1 反轉(zhuǎn)課堂在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的可行性分析

由于醫(yī)院的醫(yī)療工作繁忙，上級(jí)醫(yī)師對(duì)進(jìn)行轉(zhuǎn)科的規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師教學(xué)時(shí)間有限，可以實(shí)施常規(guī)的面對(duì)面授課教學(xué)機(jī)會(huì)少，絕大多數(shù)時(shí)間都需要住院醫(yī)師自學(xué)進(jìn)行掌握。同時(shí)在轉(zhuǎn)科期間，受培訓(xùn)醫(yī)師由于轉(zhuǎn)科時(shí)間短，接觸到的患者類型不夠全面。一些常規(guī)常見疾病接觸的雖然比較頻繁，但其治療手段治療方案更需要規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師學(xué)習(xí)和掌握。在對(duì)患者進(jìn)行檢查治療時(shí)，一些常規(guī)技術(shù)操作的規(guī)范化也是非常重要的，比如最基本的胸腔穿刺、腹腔穿刺。住院醫(yī)師在轉(zhuǎn)科時(shí)往往都是先跟從帶教老師觀摩學(xué)習(xí)，再有機(jī)會(huì)實(shí)施操作，真正詳細(xì)的操作流程只能看帶教老師當(dāng)時(shí)的操作，再想回顧學(xué)習(xí)就只能看書籍的文字性介紹。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)醫(yī)師的課堂授課時(shí)間緊張，由于臨床醫(yī)師的工作繁忙，對(duì)培訓(xùn)醫(yī)師的理論授課時(shí)間一般是小時(shí)段集中教學(xué)，不會(huì)像在校學(xué)習(xí)的專職教師那樣大學(xué)時(shí)授課教學(xué)，所以授課時(shí)間有限，而所需要教授的內(nèi)容卻非常多，很多培訓(xùn)醫(yī)師想要學(xué)習(xí)和解決的問題沒有充足的時(shí)間完成。

反轉(zhuǎn)課堂可以將知識(shí)碎片化，以一個(gè)知識(shí)點(diǎn)為內(nèi)容，以微課的形式表現(xiàn)出來，并且采取線上學(xué)習(xí)的方式。對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師來說這種形式不但能通過多個(gè)知識(shí)點(diǎn)的形式把各個(gè)科室的疾病的病理過程，疾病的臨床表現(xiàn)、患者的檢查指標(biāo)、治療手段等內(nèi)容以多個(gè)點(diǎn)串聯(lián)到面的方式全面展現(xiàn)給學(xué)習(xí)者，而且學(xué)習(xí)起來時(shí)間比較靈活，隨著手機(jī)軟件的更新，線上學(xué)習(xí)可以在手機(jī)上完成，方便快捷，不用固定在宿舍或圖書館。住院醫(yī)師學(xué)習(xí)可以在科室的辦公室就能完成。并且哪個(gè)知識(shí)點(diǎn)掌握不牢固可以反復(fù)多次鞏固強(qiáng)化學(xué)習(xí)。同時(shí)在上級(jí)醫(yī)師授課教學(xué)時(shí)可以省掉理論書本的講授時(shí)間，把授課重點(diǎn)放在討論和解決疑難問題上，使得授課過程不枯燥，又能解決實(shí)際問題[8-9]。

培訓(xùn)醫(yī)師大多是剛出校園的學(xué)生，所掌握的知識(shí)以基礎(chǔ)理論為主，臨床知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)都不足，對(duì)于疾病的診療認(rèn)識(shí)僅限于書本知識(shí)，缺乏疾病治療的綜合經(jīng)驗(yàn)和操作處置經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)真正遇到患者時(shí)臨床實(shí)踐的綜合應(yīng)用能力受限，尤其是急?；颊呖赡芘R床反應(yīng)能力比較差。正確規(guī)范的疾病處理辦法以微視頻的方式展現(xiàn)出來，為規(guī)培醫(yī)生提供重要的操作指導(dǎo)依據(jù)[10]。

2 反轉(zhuǎn)課堂在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)施方案策略

反轉(zhuǎn)課堂的實(shí)施是一個(gè)利教、利學(xué)的教學(xué)手段，但前期需要做大量的工作。重點(diǎn)是反轉(zhuǎn)課堂微課的錄制與準(zhǔn)備。

2.1 授課內(nèi)容的規(guī)劃設(shè)計(jì)

對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的授課內(nèi)容要根據(jù)培訓(xùn)醫(yī)師的所學(xué)內(nèi)容加以規(guī)劃。規(guī)培醫(yī)師對(duì)相關(guān)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)都是在每個(gè)輪轉(zhuǎn)科室進(jìn)行的。所以對(duì)于授課內(nèi)容的設(shè)計(jì)最適于以不同專業(yè)規(guī)培醫(yī)師規(guī)培學(xué)習(xí)內(nèi)容為一個(gè)知識(shí)板塊。首先以急診科、內(nèi)、外、婦、兒等大科室規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行醫(yī)學(xué)內(nèi)容總的分類。

以急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為例，急診醫(yī)學(xué)與臨床各學(xué)科既密切關(guān)聯(lián)，主要服務(wù)于任何急性病癥（包括心理急癥）和急性創(chuàng)傷等患者，業(yè)務(wù)范圍涉及院前急救、院內(nèi)急診（救）、危重癥監(jiān)護(hù)等。因此，從事急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)師需要掌握寬泛的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，學(xué)會(huì)應(yīng)用各種緊急救援醫(yī)療技術(shù)和方法來挽救患者的生命。急診規(guī)培醫(yī)師所需要輪轉(zhuǎn)科室有內(nèi)科學(xué)（呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科）、感染科、麻醉科、急診科、綜合重癥監(jiān)護(hù)室、外科（普通外科、骨科或創(chuàng)傷外科、神經(jīng)外科、心胸外科）、婦產(chǎn)科（急診）、醫(yī)學(xué)影像科。對(duì)于急診專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師所需要輪轉(zhuǎn)科室中的學(xué)習(xí)內(nèi)容主要側(cè)重于急診醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的常見病癥的診療技術(shù)。所以對(duì)于急診科規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)以這些相關(guān)科室內(nèi)容為基礎(chǔ)，每個(gè)相關(guān)科室為一個(gè)章節(jié)。

對(duì)于每個(gè)相關(guān)科室內(nèi)容知識(shí)進(jìn)行分節(jié)點(diǎn)處理，將所需要講授內(nèi)容碎片化，例如呼吸內(nèi)科知識(shí)板塊，可以分解為呼吸系統(tǒng)概述，慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘，肺結(jié)核，肺源性心臟病。以每種呼吸內(nèi)科常見疾病為主要介紹對(duì)象，了解其病因、機(jī)制、常見表現(xiàn)及治療。

2.2 授課視頻的錄制設(shè)計(jì)。

將碎片化的授課內(nèi)容，按章節(jié)進(jìn)行整理。

2.2.1 書寫錄制講稿 每個(gè)小的知識(shí)點(diǎn)提煉知識(shí)要點(diǎn)，規(guī)劃知識(shí)綱要。例如慢性支氣管炎這個(gè)知識(shí)板塊，講稿可以從慢性支氣管炎的定義，慢性支氣管炎的病因，發(fā)病機(jī)制，患者常見的臨床表現(xiàn)，對(duì)應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的改變，臨床相關(guān)治療等幾個(gè)方面進(jìn)行講解。如果所講述疾病屬于臨床常見多發(fā)性疾病，內(nèi)容相對(duì)較多，可以將一個(gè)知識(shí)片段分解成兩到三個(gè)內(nèi)容分別書寫，錄制視頻時(shí)可以分別錄制。

內(nèi)容書寫要按照授課對(duì)象特點(diǎn)調(diào)節(jié)難易程度。其主要的授課對(duì)象是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師，有五年的醫(yī)學(xué)專業(yè)課基礎(chǔ)，剛接觸臨床，臨床經(jīng)驗(yàn)尚淺。講稿書寫時(shí)要求深入淺出，不能像通識(shí)教育一樣只注重科普，又要易于理解。內(nèi)容主要注重患者的臨床診斷與臨床治療。目的是使得規(guī)培醫(yī)師能夠真正學(xué)習(xí)到最直接的臨床診療知識(shí)。

2.2.2 錄制視頻PPT的制作 視頻錄制時(shí)一般要輔助課件PPT。對(duì)于反轉(zhuǎn)課堂PPT的制作要求內(nèi)容清晰，與講授內(nèi)容相符。因?yàn)榭紤]到線上學(xué)習(xí)的靈活機(jī)動(dòng)性，以及手機(jī)線上學(xué)習(xí)的軟件要求問題。所以課件制作無需十分復(fù)雜，但要文字表述清楚簡潔，內(nèi)容規(guī)劃調(diào)理清楚，可以穿插圖片、表格等。使得課件可以在微課錄制時(shí)輔助講授展示。也可分享到教學(xué)平臺(tái)讓學(xué)習(xí)者單獨(dú)下載，便于查閱和學(xué)習(xí)。

2.3 結(jié)合線上學(xué)習(xí)，線下課堂授課的規(guī)劃策略。

因?yàn)樽≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)授課醫(yī)師受到工作時(shí)間的限制，一般以小科室為單位，短學(xué)時(shí)授課。所以翻轉(zhuǎn)課堂的授課方式可節(jié)省課堂授課的主要時(shí)間。授課醫(yī)師可將預(yù)授課內(nèi)容提前布置，課堂授課時(shí)對(duì)講授部分內(nèi)容的重點(diǎn)，難點(diǎn)加以講解。因?yàn)樗犝n規(guī)培醫(yī)師已經(jīng)提前線上學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容的網(wǎng)絡(luò)微課。結(jié)合課堂授課的重點(diǎn)、難點(diǎn)?？刹扇≌n上討論、交流，指導(dǎo)教師醫(yī)師答疑的方式鞏固授課內(nèi)容。最堂中以隨堂測評(píng)的方式查看培訓(xùn)人員對(duì)授課內(nèi)容的掌握度[11-12]。授課流程，見授課流程圖（圖1所示）。

圖1 授課流程圖

3 實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)混合教學(xué)中的優(yōu)越性

3.1 翻轉(zhuǎn)課堂解決了師生雙方面的時(shí)間問題。

一方面節(jié)約了授課醫(yī)師的課上時(shí)間，把可能需要大段時(shí)間講解的內(nèi)容省略掉，只講解內(nèi)容的重點(diǎn)難點(diǎn)。所需上課時(shí)間靈活機(jī)動(dòng)，不需要擠出大段時(shí)間影響正常的醫(yī)療工作。而規(guī)培醫(yī)師也可以通過提前的線上學(xué)習(xí)，在課堂授課學(xué)習(xí)時(shí)快速掌握更多的知識(shí)。

3.2 翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合混合教學(xué)促進(jìn)了師生的互動(dòng)和交流

在線下學(xué)習(xí)時(shí)，通過師生的交流互動(dòng)不但更有效率地促進(jìn)規(guī)培醫(yī)師對(duì)知識(shí)程度的掌握，更通過相互討論活躍了課堂氣氛，提高學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)熱情。甚至增加師生感情和默契度。從而提高工作時(shí)相互協(xié)作的工作效率。

3.3 翻轉(zhuǎn)課堂提高了醫(yī)學(xué)教學(xué)資源的儲(chǔ)備

通過微課視頻的錄制，將臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)碎片化，可以使得規(guī)培醫(yī)師在學(xué)習(xí)過程中將知識(shí)零存整取，有利于將來從事某一專項(xiàng)醫(yī)師時(shí)知識(shí)的積累。又可化整為零，將來從事某一專業(yè)時(shí)，有疑問還可以隨時(shí)線上查閱。

總之，翻轉(zhuǎn)課堂這種新興的教學(xué)模式為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)提供新的教學(xué)思路，改善教學(xué)觀念，充實(shí)教學(xué)內(nèi)容，重新構(gòu)建教學(xué)流程。為新時(shí)代住院醫(yī)師的優(yōu)質(zhì)培訓(xùn)提供更新的教學(xué)理念和教學(xué)方法。