馬 爽，張世英，張 睿，王 磊，王松巖，李 兵，徐明株

(1.吉林省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，吉林 長春130021;2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎內(nèi)科；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院)

肺炎支原體(MP)是肺炎及其他呼吸道感染的重要病原體之一[1]，MP感染后不僅能夠損害呼吸系統(tǒng)，引起呼吸系統(tǒng)疾病，而且還可引起肺外多臟器的損害，如心臟、肝臟、腎臟、皮膚黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)等多器官與系統(tǒng)的不同程度受損[2-4]。同期肺炎支原體肺炎(MPP)合并有肺外并發(fā)癥的病例報道逐年增加，但以腎病綜合征(NS)為主要表現(xiàn)的腎損害患者報道少見，本文報道MPP合并膜性腎病病例，具體診治過程如下。

1 臨床資料

患者，女，19歲，未婚。因咳嗽、咳痰伴發(fā)熱4天，加重伴惡心、嘔吐1天于2017-05-15收入吉林省人民醫(yī)院腎內(nèi)科。該患緣于4天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒、寒顫，自測體溫可達39℃，咳嗽，偶咳少許白色略粘稠痰，無痰中帶血，無明顯異味，略有胸悶，自服感冒藥、退熱藥(具體藥名、用法、用量不詳)后體溫有所下降，但仍有發(fā)熱，今晨出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐少量淡黃色液體，因病情加重就診于門診，肺部CT提示“右肺肺炎”，病人無明顯發(fā)熱，咳嗽、咳少量白痰，患者無明顯消瘦，無盜汗、乏力，無頭痛，無咯血、胸痛，無腹痛、腹脹，大、小便正常。既往身體健康，否認(rèn)冠心病、糖尿病、高血壓病史；否認(rèn)結(jié)核、肝炎、傷寒等傳染病病史及接觸史；預(yù)防接種史不詳；否認(rèn)藥物及食物過敏史；否認(rèn)外傷及手術(shù)史。查體：體溫 37.4℃，脈搏 78次/min，呼吸 20次/min，血壓 115/75 mmHg。一般狀況尚可，呼吸尚平穩(wěn)，口唇無明顯發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗糙，未聞及干、濕啰音。心率齊，雙下肢無浮腫。氣管居中，胸廓對稱，胸廓外形正常，無畸形，雙側(cè)呼吸運動一致，肋間隙無增寬及狹窄。雙側(cè)語音震顫無增強及減弱，腹部平坦、柔軟，未觸及明顯包塊，劍突下及右下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙下肢無浮腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：7.75×109/L，NE%：75.20%，RBC：5.28×1012/L，HGB：162 g/L，PLT：185×109/L；肺部CT：右肺上葉多發(fā)小片影，部分融合；肝功、腎功、血糖、心肌酶：間接膽紅素 2.91 μmol/L↓、總蛋白 41.60 g/L↓、白蛋白 17.50 g/L↓、白球比 0.73↓、前白蛋白 136.90 mg/L↓、肌酐 121.50 μmol/L↑、尿酸 472.00 μmol/l↑、β2微球蛋白4.78 mg/L↑、血清胱抑素C 1.32 mg/L↑、α1微球蛋白60.42 mg/L↑、肌酸激酶 249.00 U/L↑、肌酸激酶同工酶26.00 U/L↑、α-羥丁酸脫氫酶224.00 U/L↑、腺苷脫氨酶 25.40 U/L↑、視黃醇結(jié)合蛋白 24.00 mg/L↓；離子：鈣 1.91 mmol/L↓、鎂 0.72 mmol/L↓；尿常規(guī)分析：紅細胞 20 /UL↑、細菌計數(shù) 34 /UL↑；尿蛋白3+?？顾峋O(jiān)測：未查到。流行性出血熱抗體：陰性(2017-05-16)。免疫6項測定：免疫球蛋白G 466 mg/dl↓，血凝分析：纖維蛋白原濃度 5.83 g/L↑(2017-05-20)。尿蛋白定量(24 h免疫比濁法)：24 h尿蛋白 7.28 g/day↑(2017-05-24)；肺炎支原體血清學(xué)試驗(熒光探針法)：肺炎支原體陽性+1：80 (2017-05-23)；抗核抗體系列：抗雙鏈DNA 25.0 IU/ml、抗SSA抗體陰性、抗SSB抗體陰性、抗核抗體陰性(2017-05-22)。免疫功能檢測：CD3+：53.42 %；CD4+：31.27%；CD8+：29.14%。CD4+/CD8+：1.31。

2017-05-15行腎活檢，于右腎下極皮質(zhì)處取得腎組織，送吉林省人民醫(yī)院病理科。病理報告：腎小球膜性病變。免疫熒光：IgG++，IgA-，IgM-，C3-，CIq-，F(xiàn)ib-(圖1)。

診斷：①肺炎支原體；②腎病綜合征(腎小球膜性病變)。2017-05-29復(fù)查24 h尿蛋白定量：1.64 g/24 h。較前明顯好轉(zhuǎn)。2017-05-31患者病情較前好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無頭暈、頭痛，無咳嗽、咯痰。飲食睡眠較好。查體：血壓：125/70 mmHg，雙肺呼吸音清，心率：75次/分，律齊。腹部如常，雙下肢無水腫?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，辦理出院。

圖1 膜性腎病病理(A：光鏡；B：免疫熒光)

2 討論

通過該病例病史、臨床表現(xiàn)我們知道，既往沒有腎臟疾病及特殊用藥經(jīng)歷的相關(guān)病史，獲得性感染后，相繼出現(xiàn)支原體肺炎及腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，而且腎臟活檢病理檢查結(jié)果提示為腎臟膜性病變，在臨床上并不多見。大部分膜性腎病的發(fā)生機制復(fù)雜，病理特征主要是上皮下免疫復(fù)合物沉積，導(dǎo)致腎小球基底膜增厚。而沉積的免疫復(fù)合物主要包括抗原、抗體以及由補體組成的 C5b-C9 膜攻擊復(fù)合體組成。大約70%-80%的 MN 為特發(fā)性膜性腎病(idiopathic MN,IMN)；其中20%-30%為繼發(fā)性膜性腎病，多繼發(fā)于感染乙型肝炎病毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤及藥物中毒等[5，6]。習(xí)慣認(rèn)為 IMN 是血清特異性抗體與足細胞表達的自身抗原結(jié)合，引發(fā)的一種自身性免疫性疾病。繼發(fā)性 MN 的抗原主要包括病毒、自身免疫性疾病和惡性腫瘤等，抗原與相應(yīng)抗體結(jié)合形成的免疫復(fù)合物，通過血液循環(huán)可穿過腎小球毛細血管袢，并在上皮下沉積。IMN 的抗體主要成分是 IgG4，并有少量IgG1 參與；而繼發(fā)性 MN 可同時伴有 IgG1，IgG2 和 IgG3 的沉積。由于上皮下免疫復(fù)合物沉積及補體激活，導(dǎo)致腎小球濾過屏障功能障礙和蛋白尿最終形成。

由于本病例患者感染肺炎支原體肺炎(MPP)為首發(fā)癥狀，故考慮腎病綜合征與MPP有相關(guān)性，感染引起腎臟進一步損害的確切發(fā)病機制目前尚不十分清楚，現(xiàn)有3種假說[7]：(1)MP通過直接侵害腎臟，從而導(dǎo)致腎實質(zhì)的損害；(2)MP抗原與腎小球存在部分抗原相同，故感染后產(chǎn)生的抗體與腎小球的自身抗原形成原位免疫復(fù)合物，可以導(dǎo)致腎臟損害，或由于MP的毒素直接損害腎臟，而使腎臟的一些隱蔽的抗原暴露，或產(chǎn)生一些新的抗原引發(fā)自身免疫反應(yīng)；(3)血液循環(huán)免疫復(fù)合物對腎臟的潛在損害。人體抵御MP感染產(chǎn)生的體液免疫的保護作用也并不完全，細胞免疫水平對MP感染后的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后等方面的影響已引起國內(nèi)外學(xué)者的高度關(guān)注與研究[8，9]。一般而言，在抗感染的免疫中，細胞免疫和體液免疫同時起作用，但體液免疫起到舉足輕重的作用，而且始終離不開細胞免疫的參與，就細胞免疫而言，CD4+和CD8+的相互制約和相互誘導(dǎo)所形成的T細胞網(wǎng)絡(luò)，對調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答和維持免疫自穩(wěn)性有重要意義，CD4+和CD8+比值需要維持動態(tài)平衡，一旦平衡打破，則產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)，就會引起機體免疫病理損害[10]。在本病例中，該年輕患者的免疫功能降低，CD4+/ CD8+比例降低，所以考慮除了MP感染誘發(fā)的腎臟直接損害以外，機體免疫反應(yīng)也可能參與了膜性腎病的發(fā)生，使病情進一步發(fā)展。

通過本病例，我們還了解到：(1)支原體肺炎感染合并腎病綜合征，通過腎臟活檢病理檢查是明確診斷腎病綜合征非常必要的方法和金標(biāo)準(zhǔn)。(2)該病的臨床研究進一步顯示，臨床表現(xiàn)未見特異性改變，而腎損害以急性腎小球腎炎為主要表現(xiàn)。血清學(xué)檢查補體C3接近正常， IgG水平常常較低。(3)從臨床表現(xiàn)上看肺炎支原體相關(guān)性腎病綜合征腎臟損害與原發(fā)性腎病綜合征相似，但發(fā)病年齡多見于年輕病例，而且少尿癥狀的發(fā)生率較低，持續(xù)出現(xiàn)全身或局部水腫、蛋白尿的情況時間短，經(jīng)及時治療后病情好轉(zhuǎn)迅速，而且對激素治療敏感，預(yù)后復(fù)發(fā)率低。及時準(zhǔn)確的診治是關(guān)鍵。