徐亞娟，金志巍，徐洪斌，李 丹，劉雅靜

(1.吉林省腫瘤醫(yī)院 口腔頜面外科，吉林 長春130021；2.公主嶺市中心醫(yī)院；3.聊城市人民醫(yī)院 口腔科)

舌下腺腫瘤中惡性發(fā)生率非常高，且惡性程度較高，預(yù)后不佳。為提高患者生存率及生存質(zhì)量，本文回顧性研究了20例舌下腺惡性腫瘤患者的不同臨床分期、不同病理類型、不同治療方法和預(yù)后等情況，并對舌下腺惡性腫瘤的臨床病理及治療原則進(jìn)行探討。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本文針對近5年于吉林省腫瘤醫(yī)院口腔頜面外科住院治療的舌下腺惡性腫瘤患者20例進(jìn)行臨床及病理分析。在20例病例中女性6例，男性14例，男女比例為2.3∶1。平均55歲。病程2周-3年。腫物直徑1.0-4.5 cm左右，多數(shù)腫瘤直徑為1.1-2.6 cm。20例病例術(shù)前均經(jīng)臨床局部檢查、輔助 CT、 MRI檢查明確腫瘤。

1.2 標(biāo)本制作

探討的20例惡性舌下腺腫瘤患者，對其進(jìn)行相關(guān)組織病理學(xué)檢查。手術(shù)切除的術(shù)后標(biāo)本送檢病理科進(jìn)一步行冰凍切片病理檢查，采用蘇木素伊紅染色，光鏡下嚴(yán)密觀察并對部分標(biāo)本進(jìn)一步行免疫組化檢查以進(jìn)一步明確診斷。

1.3 臨床表現(xiàn)及臨床分期

20例患者中有12例(60%)發(fā)現(xiàn)口底出現(xiàn)腫塊來就診，無其他自覺癥狀；8例自覺舌下區(qū)口底疼痛、麻木癥狀，發(fā)現(xiàn)口底長一腫物(40%)。臨床分期依據(jù) 2009 年UICC 制定的TNM分型標(biāo)準(zhǔn)WHO的涎腺腫瘤組織學(xué)新分類法[1]。20例患者以就診時狀態(tài)進(jìn)行分期，其中Ⅰ期2例(10.0%)，Ⅱ期4例(20.0%)， Ⅲ期12例(60.0%)，Ⅳ期2例(10.0%)。 晚期(Ⅲ、Ⅳ期)14例(70.0%)，早期(Ⅰ、Ⅱ期)6例(30.0%)。

1.4 病理類型

探討的20例病例中，最常見的病理類型是腺樣囊性癌，共13例(占65.0%)；其次是粘液表皮樣癌，共4例(占15.0%)；未分化癌2例(占10.0%)，上皮-肌上皮癌1例(占5.0%)。見表1。

表1 舌下腺惡性腫瘤病理分類及例數(shù)

1.5 治療方法

20例病例中單純腫瘤局部手術(shù)切除的有3例，2例局部切除后進(jìn)行放療、化療，局部擴(kuò)大切除加下頜骨方塊切除術(shù)或下頜骨骨部分切除術(shù)或半側(cè)下頜骨切除術(shù)加同側(cè)或雙側(cè)肩胛舌骨上清掃術(shù)12例、術(shù)后均同時配合放療、化療， 腫瘤單純放化療3例。舌下腺惡性腫瘤患者采用外科手術(shù)，切除范圍包括腫瘤外周 2.0 cm 廣泛切除術(shù)，頸部如發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，應(yīng)做頸淋巴清掃術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況

舌下腺惡性腫瘤治療后隨訪3年。其中腺樣囊性癌患者(13例)術(shù)后4例局部復(fù)發(fā)，5例發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移。粘液表皮樣癌患者(4例)中，有1例術(shù)后復(fù)發(fā)，1例發(fā)生鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。未分化癌患者(2例)中，有1例術(shù)后復(fù)發(fā)。上皮-肌上皮癌患者(1例)術(shù)后給予放療，術(shù)后復(fù)發(fā)。見表2。舌下腺惡性腫瘤不同病理類型，不同治療方法的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移情況見表2、表3。

表2 舌下腺惡性腫瘤不同病理類型的復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處

表3 舌下腺惡性腫瘤不同治療方法的復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)

2.2 隨訪

20例患者的5年生存率為65.0%，有7例患者死亡。其中4例患者死于腫瘤局部復(fù)發(fā)，3例患者死于復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。7例死亡患者中，有6例為腺樣囊性癌，1例為粘液表皮樣癌。

3 討論

舌下腺腫瘤中惡性發(fā)生率非常高，而且惡性程度較高，預(yù)后不佳，我們在臨床上要高度重視原發(fā)于舌下腺的腫瘤[2]。個別晚期腫瘤由于周圍組織浸潤粘連較重，只有進(jìn)行CT、彩超、PET/CT、磁共振及組織病理學(xué)進(jìn)一步檢查才能明確診斷[3-5]。術(shù)前明確診斷十分重要，術(shù)前切取活檢可能會加速腫瘤的進(jìn)展及轉(zhuǎn)移，雖然術(shù)中快速病理檢查這種診斷方法較為理想，但因其具有局限性，可能需要二次手術(shù)[6]。

在預(yù)后生存率方面，不同病理類型具有明顯差異。預(yù)后最差的病理類型是腺樣囊性癌，術(shù)后極易復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移[7，8]，粘液表皮樣癌預(yù)后最佳。這與腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移特點以及對放、化療的敏感程度等有關(guān)。對腺樣囊性癌患者，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)受侵可直接切除，術(shù)中快速病理檢查切緣無腫瘤細(xì)胞；對原發(fā)于舌下腺的患者術(shù)后隨訪中，注意是否有局部復(fù)發(fā)的同時，還應(yīng)高度關(guān)注對肺部的檢查，是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

避免舌下腺惡性腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是對其局部進(jìn)行徹底的切除[8]。我科近期對舌下腺惡性腫瘤患者，術(shù)中切除腫瘤同時行同側(cè)下頜骨方塊切除術(shù)，最大限度保留患者功能。對于舌下腺惡性腫瘤患者，如發(fā)現(xiàn)局部區(qū)域有淋巴結(jié)腫大，應(yīng)同期行頸淋巴清掃術(shù)[9]。腺樣囊性癌多見肺部轉(zhuǎn)移，如未觸及淋巴結(jié)腫大，手術(shù)同期可直接行肩胛舌骨上頸淋巴結(jié)清掃；低分化粘液表皮樣癌、未分化癌、上皮-肌上皮癌患者，常出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)需行肩胛舌骨上頸淋巴結(jié)清掃或頸部淋巴清掃術(shù)；高、中分化的粘液表皮樣癌、上皮-肌上皮癌，如果臨床上未觸及腫大的淋巴結(jié)，可行選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)。對惡性腫瘤應(yīng)行周圍 2 cm的正常組織行擴(kuò)大切除術(shù)。對于舌下腺惡性腫瘤術(shù)后口底缺損的區(qū)域，我們認(rèn)為給予行健側(cè)鎖骨上游離皮片、前臂皮瓣或者是胸大肌皮瓣的方法修復(fù)效果都是比較理想的[10，11]。目的是避免手術(shù)后發(fā)生瘢痕攣縮而導(dǎo)致舌體活動受限、張口困難等術(shù)后影響進(jìn)食及發(fā)音，對患者術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[9]。對于低分化粘液表皮樣癌、未分化癌應(yīng)當(dāng)實施徹底的根治術(shù)并且術(shù)后一定輔助放療、化療綜合治療。對于無法進(jìn)行手術(shù)的患者，放療可作為首選的治療方法。術(shù)后放療(60-80)GY/6周和全身化療治療是舌下腺惡性腫瘤術(shù)后的重要輔助治療手段。

唾液腺腫瘤中，僅有<1%的病例發(fā)生于舌下腺[12]，但因其惡性率高、預(yù)后差，應(yīng)當(dāng)引起重視。目前國內(nèi)外針對發(fā)生于舌下腺的惡性腫瘤相關(guān)研究報道較少，本文對我院近五年收治的20例舌下腺惡性腫瘤的臨床病理特點及治療方法進(jìn)行了歸納分析。不同分期、不同病理類型及臨床表現(xiàn)的舌下腺惡性腫瘤患者，應(yīng)采取及時、規(guī)范、合理的手術(shù)方式。早期診斷、盡早進(jìn)行手術(shù)、放療、化療等規(guī)范化治療，才能提高患者的生存率。