汪永強(qiáng)，王 翠，李傳達(dá)，婁 沖，王小龍，張淑霞，袁平宗

(四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江641001)

目前，手足口病(HFMD)是由柯薩奇病毒、腸道病毒感染而引起，該疾病仍然具有季節(jié)性流行的特點(diǎn)，且有相當(dāng)一部分病例為重癥手足口病，4歲以下兒童手足口病的發(fā)病率約為20%，其中重癥手足口病的發(fā)病率約為1.2%[1],在眾多重癥手足口病的并發(fā)癥中，合并細(xì)菌性腦炎是較重的并發(fā)癥之一，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療可能導(dǎo)致神經(jīng)性水腫與病變，危急患者生命，本研究擬采用病例對(duì)照Logistic回歸方法，分析重癥手足口病合并細(xì)菌性腦炎的危險(xiǎn)因素，為盡早預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：研究組：基于我院2010年2月至2018年1月在本院住院診斷為重癥手足口病的患兒，且合并細(xì)菌性腦炎的患兒，經(jīng)腦脊液常規(guī)檢查與培養(yǎng)作為細(xì)菌性腦炎的標(biāo)準(zhǔn)，手足口病的診斷按照中華人民共和國衛(wèi)生部手足口病臨床專家組研究制定的《手足口病診療指南2010版》為標(biāo)準(zhǔn)。最后納入病例56例，男32例，女24例，年齡1-6歲，平均年齡(4±2.3)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥手足口合并其它疾病的患者、合并病毒性腦炎患者、危重患者、住院期間死亡患者、資料與指標(biāo)不全的患者。對(duì)照組：隨機(jī)選取同一時(shí)間段住院、年齡與性別相匹配的無合并細(xì)菌性腦炎的重癥手足口患兒114例，其中男76例，女38例，年齡1-6歲，平均年齡(4±1.9)，病例組與對(duì)照組在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究設(shè)計(jì)依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，通過病歷檢索出的性別、年齡、入院時(shí)間段，隨機(jī)為每例研究組匹配性別與年齡相匹配的同時(shí)間段因重癥手足口住院、未合并細(xì)菌性腦炎的患兒作為對(duì)照，采用Logistic回歸分析研究組與對(duì)照組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3待評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素的收集與檢測(cè)臨床資料經(jīng)回顧病歷分析并記錄，研究組與對(duì)照組患兒在入院時(shí)均檢測(cè)PCT、腦脊液生化項(xiàng)目、腦脊液常規(guī)項(xiàng)目、腦脊液及痰液細(xì)菌培養(yǎng)、生化檢查、血常規(guī)檢查、手足口病毒核酸檢測(cè)，PCT檢測(cè)(全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀，型號(hào):cosbas E411)，細(xì)菌培養(yǎng)(全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀，型號(hào)：VITEK2-compact)，生化檢查(全自動(dòng)生化分析儀，型號(hào)：BECKMAN AU5800)。手足口病毒核酸檢測(cè)(全自動(dòng)實(shí)時(shí)熒光核酸擴(kuò)增儀，型號(hào)：ABI 7500，美國IBM公司)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，資料與數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行。計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，對(duì)數(shù)據(jù)不滿正態(tài)分布的變量，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)比較兩組間的差異，計(jì)數(shù)資料組間比較用卡方檢驗(yàn)，采用Logistic回歸多因素分析，計(jì)算OR值指標(biāo)及95%置信區(qū)間CI值，分析重癥手足口合并細(xì)菌性腦炎的危險(xiǎn)因素，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1重癥手足口合并細(xì)菌性腦炎與對(duì)照組基線與臨床特征比較

兩組經(jīng)單因素分析顯示，性別、年齡、體溫39℃>3天、有無口腔潰瘍、皮疹天數(shù)>5天、意識(shí)障礙、發(fā)病到就診時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，精神差、嘔吐、神經(jīng)反射異常具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05見表1。

表1 重癥手足口合并細(xì)菌性腦炎與對(duì)照組間臨床特征比較

發(fā)病到就診指：時(shí)間>2天

2.2重癥手足口合并細(xì)菌性腦炎與對(duì)照組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析

將實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)WBC計(jì)數(shù)、PCT水平、CK-MB水平、血糖、腸道病毒EV71百分率、呼吸系統(tǒng)檢出致病細(xì)菌列入分析，存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)如表2所示。

表2 重癥手足口合并細(xì)菌性腦炎與對(duì)照組間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3重癥手足口合并細(xì)菌性腦炎的危險(xiǎn)因素分析

通過上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行Logistic回歸分析后，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素為：PCT水平增高(OR=4.265,95%CI 1.514-7.362)、呼吸系統(tǒng)細(xì)菌培養(yǎng)陽性(OR=2.535,95%CI 1.029-4.568)、神經(jīng)反射異常(OR=2.592,95%CI 1.358-6.453)。(表3)

表3 重癥手足口合并細(xì)菌性腦炎的危險(xiǎn)因素

3 討論

手足口病(HFMD)是兒童常見疾病，是由多種腸道病毒感染而引起，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、手、足、口腔等部位出現(xiàn)皰疹或皮疹癥狀，絕大多數(shù)病情較輕且預(yù)后良好，少數(shù)患者出現(xiàn)重癥臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、出現(xiàn)呼吸、心率加快，高灌注、心肌炎、血糖增高以及心肺衰竭，死亡率較高[2]。其中細(xì)菌性腦炎、腦干腦炎是主要的手足口病并發(fā)癥，如不及早診斷與治療可能導(dǎo)致神經(jīng)元性水腫導(dǎo)致死亡。

本研究納入的研究組與對(duì)照組均為重癥手足口患兒，從病原學(xué)角度分析，新型腸道病毒EV71總的陽性率為75.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道大致一致[3]，且與Meta分析EV71是重癥手足口病的危險(xiǎn)因素相符合[4]，然而研究報(bào)道非EV71通用型腸道病毒感染所致的重癥手足口患兒病程較長、病情反復(fù)、出現(xiàn)肺水腫出血而死亡，尸檢存在大腦及腦干炎癥，病理檢查結(jié)果與EV71型所致重癥手足口相似[5]。因此雖然新型腸道病毒EV71是重癥手足口的危險(xiǎn)因素，但非EV71型病毒感染同樣不容忽視，本結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)柯薩奇病毒CA16型與非EV71非CA16型腸道病毒同樣可引起重癥臨床表現(xiàn)。目前文獻(xiàn)報(bào)道的危險(xiǎn)因素研究大多是分析重癥手足口的危險(xiǎn)因素研究，主要的危險(xiǎn)因素包括：年齡小、精神差、神經(jīng)反射異常、體溫高、高血糖、EV71型血清型、嘔吐[6,7]。但對(duì)重癥手足口合并細(xì)菌性腦炎的危險(xiǎn)因素分析尚未見報(bào)道，需尋找獨(dú)立的危險(xiǎn)因素指標(biāo)。

重癥手足口合并細(xì)菌性腦炎是臨床嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，本研究結(jié)果顯示該并發(fā)癥占重癥手足口病的12%。目前重癥手足口合并腦炎的患兒診斷主要依靠抽取腦脊液檢查與核磁共振成像等影像學(xué)檢查[8]，腦脊液屬于創(chuàng)傷性檢查，患兒依存性較差，影響學(xué)檢查陽性結(jié)果需在發(fā)病后5-7天才可出現(xiàn)，沒有早期診斷與早期預(yù)警的作用[9]，因此尋找早期的預(yù)警指標(biāo)顯得尤為重要，如血清血管細(xì)胞粘附因子-1(VCAM-1)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)對(duì)重癥手足口合并腦炎的診斷具有一定的價(jià)值[10]。本研究為了尋找重癥手足口合并細(xì)菌性腦炎的早期預(yù)警指標(biāo)，采用病例對(duì)照研究方法，先進(jìn)行單因素分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)指標(biāo)，再對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用Logistic回歸方法，分析重癥手足口病合并細(xì)菌性腦炎的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：與重癥手足口病未合并細(xì)菌性腦炎比較，常見的重癥手足口危險(xiǎn)因素EV71型血清型、體溫高、血糖高、嘔吐、精神差均非重癥手足口合并細(xì)菌性腦炎的危險(xiǎn)因素，而PCT增高、呼吸系統(tǒng)感染及出現(xiàn)神經(jīng)反射異常是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究也驗(yàn)證了PCT具有早期診斷重癥手足口合并細(xì)菌性腦炎的重要價(jià)值的研究報(bào)道[11]。因此，臨床上發(fā)現(xiàn)PCT增高、呼吸系統(tǒng)感染及神經(jīng)反射異常時(shí)，需預(yù)防并發(fā)細(xì)菌性腦炎的發(fā)生。