施 勇 夏俊生 劉正建 朱 勇 吳民揚(yáng)

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院鹽城市中醫(yī)院泌尿外科（江蘇鹽城 224000）

包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖是泌尿外科最常見的疾病之一，包皮環(huán)切手術(shù)不僅是治療包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖的最好手術(shù)方式，而且能大大降低感染艾滋病病毒[1,2]、人類乳頭瘤病毒（HPV）、單純皰疹病毒以及其他性傳播疾病的概率；新生兒行包皮環(huán)切術(shù)可以有效防止陰莖癌的發(fā)生[3]。目前最常采用的手術(shù)方式是傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)、商環(huán)、包皮切割縫合器。臨床應(yīng)用包皮切割器（disposable circumcision suture device，DCSD）進(jìn)行環(huán)切是近年來(lái)新出的手術(shù)方法[4-7]，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短、出血量少、切口美觀、患者滿意度高。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多、包皮畸形等缺點(diǎn)，而商環(huán)也存在切口感染、切口裂開、術(shù)后水腫、術(shù)后疼痛明顯等缺點(diǎn)。因此為探討治療包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖的最佳方法，本研究對(duì)2015年1月至2017 年5月共210例包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖患者進(jìn)行了隨機(jī)分為DCSD組、商環(huán)組、傳統(tǒng)包皮環(huán)切組（傳統(tǒng)組）進(jìn)行手術(shù)，比較3種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后水腫、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、切口感染、切口裂開、術(shù)后血腫、術(shù)后出血、陰莖外觀滿意率、手術(shù)總體滿意率等各項(xiàng)指標(biāo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

資料與方法

一、 一般資料

采用前瞻性研究，收集2015年1月至2017 年5月共210例包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖患者，年齡6～49歲，平均年齡29.6歲，其中包皮過(guò)長(zhǎng)157例，包莖53例。排除標(biāo)準(zhǔn)：包皮陰莖頭粘連嚴(yán)重、隱匿性陰莖、急性泌尿道感染、陰莖畸形、尿道下裂及陰莖下彎、有神經(jīng)系統(tǒng)或者精神系統(tǒng)疾病、包皮特別肥厚、未控制的糖尿病患者。根據(jù)患者自愿原則，選取不同的手術(shù)方式，分為3組，傳統(tǒng)手術(shù)組66例，商環(huán)組70例，DCSD組74例?；颊咝g(shù)前簽署醫(yī)患溝通書和手術(shù)同意書。3組患者的年齡、包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)的比例、既往病史、臨床表現(xiàn)以及陰莖的周徑等方面比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

二、主要手術(shù)器械

1. 商環(huán)組由蕪湖圣大醫(yī)療器械技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)，包含內(nèi)環(huán)、硅膠墊環(huán)、自鎖齒外環(huán)刀口三部分，共32種型號(hào)。采用廠家配套的測(cè)量工具測(cè)量陰莖的周徑，選擇相應(yīng)大小的商環(huán)。

2. DCSD組采用一次性包皮切割縫合器[常熟市亨利醫(yī)療器械有限公司，產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)：蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第2090724號(hào)]，產(chǎn)品有6種不同型號(hào)：HH-9、HH-11、HH-15、HH-21、HH-27、HH-33，采用廠家配套的測(cè)量工具測(cè)量陰莖的周徑，選擇相應(yīng)大小的型號(hào)。

3. 傳統(tǒng)包皮環(huán)切組：小手術(shù)包1個(gè)、5-0華利康可吸收縫合線。

三、手術(shù)方法

1. DCSD組：常規(guī)消毒、鋪巾，使用2%利多卡因陰莖根部背神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉滿意后，把包皮翻下露出陰莖頭，如果包莖患者，縱行切開背側(cè)包皮顯露陰莖頭，取陰莖頭測(cè)量片，測(cè)量陰莖頭至冠狀溝2/3位置的直徑，選擇對(duì)應(yīng)型號(hào)。用止血鉗夾住包皮內(nèi)外板3個(gè)點(diǎn)，把陰莖頭罩放入包皮內(nèi)，將陰莖頭罩上黑色標(biāo)志線對(duì)準(zhǔn)陰莖頭十二點(diǎn)方向，給予和冠狀溝斜度相當(dāng)，注意內(nèi)板拉出和系帶保留，再把陰莖頭罩金屬桿插入主體中心孔黑色標(biāo)志線對(duì)準(zhǔn)主體外殼上有一條凸顯的標(biāo)志線平行插入至定位槽內(nèi)，然后調(diào)節(jié)黑色螺旋至包皮吻合不松動(dòng)，最后進(jìn)行切割擊發(fā)，保持3～5s，然后逆向調(diào)節(jié)使陰莖頭罩離開主體，手術(shù)結(jié)束。

2. 商環(huán)組：麻醉同DCSD組，選大小合適的商環(huán)，首先將內(nèi)環(huán)套在冠狀溝處的陰莖皮膚外，再將向外翻轉(zhuǎn)的包皮均勻套住內(nèi)環(huán)。包莖患者需先行包皮背側(cè)剪開，放置商環(huán)外環(huán)，保留系帶長(zhǎng)約1cm，扣上外環(huán)鎖扣齒。剪除多余的包皮組織，術(shù)后一周來(lái)院拆除商環(huán)。

3. 傳統(tǒng)組：麻醉同DCSD組，利用剪刀在距離冠狀溝0.5cm處環(huán)形切除包皮。利用電刀確切止血后，用5-0可吸收線間斷縫合包皮內(nèi)外板[8]。手術(shù)均為熟練掌握三種手術(shù)方式的同一泌尿外科主治醫(yī)師完成。

四、觀察指標(biāo)

觀察3組患者的手術(shù)時(shí)間（麻醉起效手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束）、出血量（以紗布吸血量計(jì)算）、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、切口感染、切口裂開、術(shù)后水腫、術(shù)后血腫；調(diào)查患者對(duì)陰莖外觀滿意率和手術(shù)總體滿意率。VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（0分～10分）：0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4分～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組均數(shù)之間的比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、3組手術(shù)情況比較

DCSD組和商環(huán)組比較，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、切口感染、切口裂開、術(shù)后水腫、手術(shù)總體滿意率等方面DCSD組明顯優(yōu)于商環(huán)組（P＜0.05）；在術(shù)中出血量、術(shù)后血腫、術(shù)后出血、陰莖外觀滿意率4個(gè)方面DCSD組和商環(huán)組無(wú)明顯差異（P＞0.05）。DCSD組和傳統(tǒng)組比較，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、陰莖外觀滿意率、手術(shù)總體滿意率6個(gè)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)包皮環(huán)切組（P＜0.05）；在切口感染、切口裂開、術(shù)后水腫、術(shù)后血腫、術(shù)后出血5個(gè)方面DCSD和傳統(tǒng)組比較未見明顯差異（P＞0.05），見表1至表4。

表1 3組手術(shù)情況對(duì)比

表2 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比n(%)

表3 DCSD組和商環(huán)組、傳統(tǒng)組陰莖外觀滿意率對(duì)比

表4 DCSD組和商環(huán)組、傳統(tǒng)組手術(shù)總體滿意率對(duì)比

討 論

包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖是泌尿外科常見的疾病，均容易引起包皮感染，嚴(yán)重者可并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，亦可引起性伴侶婦科疾病；包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖患者包皮陰莖頭炎反復(fù)發(fā)作，是引起陰莖癌的重要因素。包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)的男性在不潔性行為后，顯著增加感染艾滋病等性傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。包皮環(huán)切術(shù)可以降低男性感染HIV等性傳播疾病的概率。有研究表明，包皮環(huán)切術(shù)對(duì)早泄具有改善作用[9]。目前，包皮環(huán)切術(shù)已經(jīng)成為全球健康干預(yù)的重要方案之一。

傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)、商環(huán)、包皮切割縫合器是目前最常采用的3種手術(shù)方式。

傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)，是治療包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖的經(jīng)典術(shù)式，價(jià)格低廉，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、出血較多、美觀度相對(duì)較差，皮下有結(jié)扎線等缺點(diǎn)。有研究報(bào)道，商環(huán)包皮環(huán)切吻合術(shù)被廣泛應(yīng)用于非洲各國(guó)，為其預(yù)防艾滋病等作出了巨大貢獻(xiàn)[10]，利用包皮環(huán)切內(nèi)環(huán)和外環(huán)之間的壓力使遠(yuǎn)端包皮壞死脫落并同時(shí)傷口愈合，有其固有的很多優(yōu)點(diǎn)，價(jià)格相對(duì)較低，但是也存在一定的不足，如拆環(huán)時(shí)患者疼痛明顯，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，并且由于吻合術(shù)自身的特點(diǎn)，靜脈和淋巴回流不暢，水腫發(fā)生率非常高[11,12]。DCSD手術(shù)，由于釘子之間有空隙，組織液可以滲出，所以相對(duì)愈合快，疼痛少，但是正因?yàn)獒斪又g的空隙，導(dǎo)致手術(shù)中容易出血，而造成血腫，降低患者滿意度。小的滲血采用按壓止血的方法，大的出血只能采用補(bǔ)縫[13,14]。

本研究結(jié)果顯示，DCSD組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、切口感染、切口裂開、術(shù)后水腫、手術(shù)總體滿意率分別為：（3.56±1.34）min、（2.88±1.04）分、0%、0%、4.05%、94.59%；商環(huán)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、切口感染、切口裂開、術(shù)后水腫、手術(shù)總體滿意率分別為：（6.85±1.76）min、（6.61±1.42）mL、7.14%、8.57%、37.14%、72.86%。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、切口感染、切口裂開、術(shù)后水腫、手術(shù)總體滿意率等方面DCSD組明顯優(yōu)于商環(huán)組（P＜0.05）；在術(shù)中出血量、術(shù)后血腫、術(shù)后出血、陰莖外觀滿意率4個(gè)方面DCSD組和商環(huán)組無(wú)明顯差異（P＞0.05）。由于DCSD組在切割包皮的同時(shí)進(jìn)行吻合，而且兩個(gè)步驟幾乎是同時(shí)瞬間完成，所以DCSD組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于商環(huán)組。傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)由于其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中主要利用電刀電凝止血，皮下傷大，術(shù)后疼痛也比較明顯。本研究中，傳統(tǒng)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、陰莖外觀滿意率、手術(shù)總體滿意率分別為（18.28±3.45）min、（18.90±5.89）mL、（4.56±1.15）分、71.21%、72.72%，DCSD組和傳統(tǒng)組比較，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、陰莖外觀滿意率、手術(shù)總體滿意率等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)包皮環(huán)切組（P＜0.05）。

一次性包皮切割縫合器優(yōu)點(diǎn)總結(jié)如下：（1）手術(shù)時(shí)間短；（2）操作簡(jiǎn)便，培訓(xùn)簡(jiǎn)單；（3）手術(shù)出血少。因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間短，術(shù)中切割縫合一步到位，切割后立即用彈力綁帶加壓止血；（4）切口美觀。因?yàn)闄C(jī)器切割，相對(duì)手工切割要整齊；（5）無(wú)需拆線或拆環(huán)，1周后開始縫釘自動(dòng)脫落，3周基本全部脫落，極少數(shù)需要手工拆釘；（6）手術(shù)并發(fā)癥少，相對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)和商環(huán)手術(shù)，包皮水腫及感染的概率明顯降低。

一次性包皮切割縫合器行包皮環(huán)切術(shù)注意事項(xiàng)如下：（1）包皮陰莖頭炎、隱匿性陰莖患者盡量不要選擇包皮切割縫合器，而要采取傳統(tǒng)包皮環(huán)切手術(shù)；（2）測(cè)量陰莖頭大小很關(guān)鍵，測(cè)量陰莖頭至冠狀溝2/3的位置，松緊約2mm，寧可緊一點(diǎn)；（3）黑色螺母調(diào)節(jié)位置需要注意，過(guò)松會(huì)導(dǎo)致切割不成功，過(guò)緊導(dǎo)致釘倉(cāng)無(wú)法出釘或者切割后陰莖頭座不容易脫落。所以一定要調(diào)節(jié)到金屬移動(dòng)竿平面至螺母孔平面相平或者突出一點(diǎn)即可；（4）陰莖頭座罩在陰莖頭之前，最好用碘伏或者凡士林潤(rùn)滑一下，陰莖頭座罩套住陰莖頭后，最好上下提拉幾次，這樣目的是防止陰莖頭座壓住包皮內(nèi)板，造成系帶留的過(guò)長(zhǎng)并且出現(xiàn)水腫；（5）切割完成后松螺母5～8圈，不可松得過(guò)多，會(huì)把剛縫合好的包皮扯開，容易造成出血和撕裂；（6）退出陰莖頭座時(shí)看包皮是否有卡壓在主體罩上。如果有，用手指或者剪刀頭輕輕插入撥下，不能使勁拖拽包皮讓其脫落，容易造成水腫和撕裂。

綜上所述，采用包皮切割縫合器操作簡(jiǎn)單、安全、痛苦小、并發(fā)癥少[15]，治療包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖臨床優(yōu)勢(shì)比商環(huán)和傳統(tǒng)環(huán)切術(shù)更加突出，是值得進(jìn)一步推廣和使用的包皮環(huán)切新方法。