羅愛平 吳科榮 程 躍 王國(guó)耀**

1. 寧波大學(xué)（寧波 315211）; 2. 寧波市第一醫(yī)院泌尿外科

包皮過長(zhǎng)和包莖是小兒常見的陰莖疾病，手術(shù)治療是目前最有效的治療手段之一。包皮環(huán)切手術(shù)方式繁多，各有其利弊，因而術(shù)式的選擇尤為重要[1]。我科在臨床工作的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步探究包皮環(huán)切手術(shù)方法的優(yōu)劣，對(duì)我院收治的兒童包莖及包皮過長(zhǎng)患者分別使用中國(guó)商環(huán)和“振榮牌”包皮環(huán)切縫合器行兒童包皮環(huán)切術(shù)進(jìn)行對(duì)比，分析其優(yōu)劣。

資料與方法

一、臨床資料

2017年3月至8月，我院共收治兒童包莖及包皮過長(zhǎng)患者共623例，隨訪完整的共182例。其中行中國(guó)商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)（內(nèi)置法，以下簡(jiǎn)稱商環(huán)組）為95例，行“振榮牌”包皮環(huán)切縫合器包皮環(huán)切術(shù)（以下簡(jiǎn)稱縫合器組）為87例。術(shù)前常規(guī)檢查如血常規(guī)、凝血功能，未見明顯異常。另外，告知患者家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后可能并發(fā)癥，并知情同意。

二、手術(shù)方法

1. 手術(shù)麻醉：主要采用1%利多卡因陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉，對(duì)于不能配合的患兒，聯(lián)合靜脈麻醉。

2. 分離粘連包皮：對(duì)于包皮不能外翻、包皮與陰莖頭粘連的患者需先分離粘連包皮。用濕紗布輕輕按壓包皮外板，將其從陰莖頭表面分離，并再次用浸有5%聚維酮碘的棉球消毒。

3. 商環(huán)組手術(shù)過程：手術(shù)過程參照Chen等的報(bào)道[2]。包皮口處用血管鉗鉗夾 3、6、9、12 點(diǎn)包皮（系帶處包皮為 6點(diǎn)），向下翻開包皮顯露冠狀溝，對(duì)包莖難且以翻轉(zhuǎn)包皮的患者，行陰莖包皮背側(cè)切開。于包皮腔內(nèi)置入合適型號(hào)的商環(huán)內(nèi)環(huán)， 內(nèi)外板長(zhǎng)度均勻調(diào)整滿意，輕柔的將外環(huán)扣在內(nèi)環(huán)上，先上第一齒調(diào)整扣，適度調(diào)整保留內(nèi)外板的均稱，滿意后再上第二齒固定扣， 剪除環(huán)外多余包皮。紗布內(nèi)層包裹傷口，其外用無菌紗布包裹，最外層以彈力繃帶包扎。

4. 縫合器組手術(shù)過程：以血管鉗鉗夾3點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)包皮后（定位同上），提起包皮邊緣，包皮外口狹窄及包莖者行陰莖背側(cè)切開。將陰莖頭保護(hù)罩置入包皮腔內(nèi)，在系帶側(cè)將陰莖頭保護(hù)罩上抬約30～45°，用3-0絲線打結(jié)固定。置入縫合器主體，順時(shí)針調(diào)節(jié)黑色旋鈕至其與金屬移動(dòng)桿的平面持平，拔除黃色保護(hù)銷，用力捏合手柄至落空感后停留2～3s。逆時(shí)針調(diào)節(jié)黑色旋鈕約5～8圈 ，分離包皮和吻合器主體。用剪刀在墊片上做3～4個(gè)減張切口。凡士林紗布內(nèi)層包裹傷口，其外用無菌紗布包裹，最外層以彈力繃帶包扎 （見圖1）。

圖1 縫合器組手術(shù)過程

三、術(shù)后處理

術(shù)后留院觀察24h 出院。

1. 商環(huán)組護(hù)理：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化商環(huán)手術(shù)方案，術(shù)后第8天至醫(yī)院拆環(huán)，并換藥一次，之后囑患者自行在家淋浴，并保持傷口清潔干燥。

2. 縫合器組護(hù)理：術(shù)后第3天至醫(yī)院消毒換藥，僅保留最內(nèi)層凡士林紗布任其自然脫落。之后患者自行在家淋浴，并保持傷口清潔干燥。

四、數(shù)據(jù)收集和術(shù)后隨訪

手術(shù)過程中測(cè)量手術(shù)時(shí)間、疼痛評(píng)分和術(shù)中出血情況。手術(shù)時(shí)間按局部麻醉起效到手術(shù)結(jié)束時(shí)計(jì)算。疼痛評(píng)分通過國(guó)際通用的視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score ，VAS）定義。術(shù)中出血量估計(jì)如下：完全浸透的5cm×5cm，12層紗布平均承載3.25mL血液[3]。出院后隨訪，于術(shù)后第3天、第7天、2周、1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)至醫(yī)院復(fù)查，評(píng)估術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況。

五、數(shù)據(jù)分析

采用t檢驗(yàn)比較兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間、失血量、脫環(huán)（釘）時(shí)間，使用非參數(shù)Mann-Whitney檢驗(yàn)比較疼痛評(píng)分。x2檢驗(yàn)比較兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥和滿意度。所有統(tǒng)計(jì)分析均使用統(tǒng)計(jì)軟件包（SPSS，版本18.0）進(jìn)行。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性定義為P＜0.05。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

兩組間的情況見表1，兩組之間的年齡差異以及患包莖（包皮過長(zhǎng)）的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。商環(huán)組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中切口出血均少于縫合器組，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。脫環(huán)（釘）時(shí)間短于縫合器組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。縫合器組在術(shù)后第一天疼痛評(píng)分和脫環(huán)（釘）期間疼痛評(píng)分均低于商環(huán)組，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.001）。

表1 兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間及疼痛評(píng)分比較

二、術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)切口開裂或感染等較嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后具體并發(fā)癥發(fā)生情況詳見表2，縫合器組并發(fā)短期水腫少于商環(huán)組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥比較n(%)

討 論

包莖和包皮過長(zhǎng)是男科的常見病和多發(fā)病。多項(xiàng)研究表明兒童時(shí)期行包皮環(huán)切術(shù)可減低包皮炎、尿路感染的發(fā)生率，在成年后能有效降低HIV等各類性傳播疾病的感染風(fēng)險(xiǎn)[4]，還能降低陰莖癌的發(fā)生率[5]。對(duì)于成年后的性伙伴而言，包皮環(huán)切術(shù)能降低女性宮頸癌的發(fā)病率[6]。

兒童包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)方法繁多,常見的有傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、摩式（Mogen）鉗夾法、戈式（Gomco）鉗夾法、塑料鐘包皮環(huán)切器法、中國(guó)商環(huán)法、包皮縫合器法等。我中心開展商環(huán)法包皮環(huán)切術(shù)多年，該術(shù)式的手術(shù)時(shí)間短、出血較少、術(shù)后并發(fā)癥較少、術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單和對(duì)手術(shù)醫(yī)生的操作要求相對(duì)較低[7]。而包皮環(huán)切縫合器手術(shù)近年來發(fā)展迅速，因其操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)得到了廣泛的應(yīng)用[8]。本研究中進(jìn)一步對(duì)比了該兩種術(shù)式在兒童包莖、包皮過長(zhǎng)病例治療中的優(yōu)劣。

本研究中，商環(huán)法在手術(shù)時(shí)間、出血量方面優(yōu)于縫合器法。手術(shù)時(shí)間方面，由于商環(huán)法在放置內(nèi)外環(huán)后，依靠上齒固定包皮，確定切除范圍故用時(shí)較少；而縫合器則需要絲線打結(jié)固定陰莖頭保護(hù)罩與包皮的相對(duì)位置，相對(duì)耗時(shí)較多。出血方面，商環(huán)法出血更少，我們考慮商環(huán)法主要依靠?jī)?nèi)外環(huán)的連續(xù)壓迫止血，上齒后，通過內(nèi)外環(huán)壓迫，無進(jìn)一步出血可能；而縫合器法通過縫合釘間斷壓迫止血，對(duì)于血管未在縫合釘壓迫范圍內(nèi)者，容易出現(xiàn)滲血。術(shù)后疼痛仍為商環(huán)需要進(jìn)一步改善的缺點(diǎn)。術(shù)后第一天疼痛商環(huán)組較縫合器組明顯，考慮這與商環(huán)手術(shù)的原理是內(nèi)外環(huán)的擠壓切割、包皮切緣的缺血壞死有關(guān)，而縫合器法基本等同傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)，為包皮切除后間斷縫合，因而疼痛較輕。脫環(huán)期間商環(huán)組疼痛也較縫合器組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與商環(huán)脫環(huán)期間商環(huán)脫落不全牽扯傷口所致，而縫合器法在術(shù)后已做減張切口（為了減少水腫），使縫合釘下的墊片呈間斷狀，單個(gè)縫合器脫落時(shí)不易牽扯其余傷口?；謴?fù)過程中，商環(huán)脫環(huán)時(shí)間更短，我們考慮為商環(huán)脫環(huán)為整體脫落，當(dāng)一處脫去時(shí)會(huì)帶動(dòng)其余部位并加快脫落；而縫合釘之間盡管也有墊片相連，但是由于減張切口的存在，為分段脫離，因而時(shí)間較久。

比較術(shù)后并發(fā)癥，兩組均出現(xiàn)了短期水腫、遠(yuǎn)期水腫、陰莖頭滲液、不對(duì)稱、尿潴留、術(shù)后出血等并發(fā)癥，未出現(xiàn)切口裂開或感染等并發(fā)癥，兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，縫合器組在短期水腫方面優(yōu)于商環(huán)組，我們考慮可能由于商環(huán)組在脫環(huán)前由于商環(huán)本身引起的異物炎性反應(yīng)比縫合釘更加明顯。遠(yuǎn)期水腫大多由于內(nèi)板保留過長(zhǎng)、淋巴水腫或疤痕增生引起，兩組間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)中、術(shù)后合理的處置可以有效減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，加快傷口愈合。術(shù)后水腫是包皮手術(shù)常見并發(fā)癥。術(shù)中減少局麻藥物的注射量、術(shù)后注意預(yù)防感染和彈力繃帶加壓包扎均可減少術(shù)后短期水腫的發(fā)生；對(duì)于遠(yuǎn)期水腫，最重要的是術(shù)中注意控制所保留的內(nèi)板長(zhǎng)度、系帶長(zhǎng)度不宜過長(zhǎng)，另外術(shù)后壓迫以及熱敷、按摩也有一定效果。陰莖頭滲出的主要原因是術(shù)前包皮與陰莖頭粘連，術(shù)中進(jìn)行分離形成創(chuàng)面，無法完全避免；我們采用金霉素眼藥膏外涂可適當(dāng)減少滲出。滲出一般可自行結(jié)痂脫落，滲出物較多覆蓋尿道口時(shí)，可用5%聚維酮碘擦拭，對(duì)癥處理。術(shù)后外觀不對(duì)稱是由于術(shù)中操作不當(dāng)引起，不管對(duì)于商環(huán)組還是縫合器組，都應(yīng)該在術(shù)中反復(fù)確認(rèn)切除和保留的包皮長(zhǎng)度的對(duì)稱性。尿潴留是術(shù)后比較棘手的問題，其主要原因是彈力繃帶壓迫過緊、商環(huán)距離尿道口過近和靜脈麻醉影響排尿功能?？紤]到患兒在病房很難接受導(dǎo)尿操作，因而應(yīng)該盡可能避免，手術(shù)前需囑患兒排尿一次；術(shù)中操作尿道外口需要完全顯露、彈力繃帶壓迫不宜過緊、術(shù)后注意補(bǔ)液量控制。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)排尿困難的病人可進(jìn)行心理安慰，鼓勵(lì)其及時(shí)排尿，必要時(shí)可臨時(shí)導(dǎo)尿一次。

商環(huán)法兒童包皮環(huán)切術(shù)在手術(shù)時(shí)間和出血量方面優(yōu)于縫合器法，而縫合器法在術(shù)后疼痛及術(shù)后短期水腫方面優(yōu)于商環(huán)法。手術(shù)醫(yī)師可根據(jù)對(duì)于兩種術(shù)式的熟練度以及家屬及患者對(duì)兩種術(shù)式的接受程度等因素考慮術(shù)式的選擇。本研究存在的不足之處在于一是本研究為回顧性研究，將來可開展隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步評(píng)判兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)；二是我們的隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，對(duì)兩種術(shù)式的評(píng)價(jià)指標(biāo)尚不十分完全。

總之，中國(guó)商環(huán)及包皮環(huán)切縫合器應(yīng)用于兒童包皮環(huán)切均為安全有效的方法，術(shù)中謹(jǐn)慎的操作、術(shù)后精細(xì)的護(hù)理有利于更好的手術(shù)療效并減少并發(fā)癥。