任恩鋒，杜慶霞，丁寧，張雨澤，趙越，王勇

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院急診科，北京100730)

肺炎克雷伯桿菌類為醫(yī)源性感染的重要病原菌之一，是一種革蘭氏陰性條件致病菌，在機體免疫力低下時，可引起呼吸道、泌尿道、消化道及皮膚軟組織等多種部位感染。近年來不斷有成人社區(qū)獲得性肺炎克雷伯桿菌的報道，為了提高對成人社區(qū)獲得性肺炎克雷伯桿菌感染的認識,明確社區(qū)獲得性肺炎克雷伯桿菌感染臨床特點，現(xiàn)將首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院2010～2018年社區(qū)獲得性感染經(jīng)病原學培養(yǎng)證實為肺炎克雷伯桿菌患者的臨床資料整理報道如下。

1 臨床資料

首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院2010～2018年救治的成人社區(qū)獲得性肺炎克雷伯桿菌感染患者共計45例，均為中老年患者，年齡(52.5±4.3)歲，無性別特異性。起病急驟,伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱?；颊呔喜⒂刑悄虿?，且血糖控制不佳，合并有消瘦、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良。80%合并酮癥酸中毒，合并有高血壓者3例，合并膽囊結石者3例。共有32例血培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯桿菌，11例穿刺液中培養(yǎng)出肺炎克雷伯桿菌，2例經(jīng)痰培養(yǎng)確定。內(nèi)源性眼內(nèi)炎(圖1)合并肝膿腫者10例；內(nèi)源性眼內(nèi)炎合并肺膿腫5例，其中2例合并膿胸；同時有腦膿腫(圖2)及肺膿腫(圖3A)、肝膿腫(圖3B)2例；單純肝膿腫26例；單純眼內(nèi)炎4例。合并眼內(nèi)炎患者，需要行穿刺抽膿或眼剜除術，是糖尿病患者致盲原因之一。大部分患者合并菌血癥，經(jīng)血流播散至機體多部位，主要累及部位為肝、眼、肺及腦，形成局部多發(fā)的膿腫。

圖2 腦膿腫磁共振圖像

圖3 肺膿腫、肝膿腫計算機斷層掃描圖像

A: there are multiple nodules in both lungs, and some lesions form small cavities (The solid arrow shows lung abscess). B: Ⅷ segment of the liver can be seen with irregular patchy hybrids with a slightly low-density shadow. The size is about 3.0 cm×2.9 cm, the boundary is not clear, and the edge can be seen after enhancement. The solid arrow shows liver abscess

本組患者的社區(qū)獲得性肺炎克雷伯桿菌菌株均不產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum β lactamase, ESBLs)，均對一、二、三、四代頭孢菌素、 單酰胺類、 氟喹諾酮類、氨基糖苷類、三代頭孢菌素內(nèi)酰胺酶抑制劑復合物及碳青霉烯類敏感。

本組患者留取病原學行藥敏檢測后先經(jīng)驗性抗生素治療，再根據(jù)藥敏結果選擇抗生素?？股刂委熤饕x用第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類。罹患眼內(nèi)炎的患者均致盲，均行穿刺抽膿或眼內(nèi)容物剜除術。累及肝膿腫者僅1例行穿刺抽膿。經(jīng)應用敏感抗生素及控制血糖，患者均痊愈出院，住院(25.0±4.2)d。

2 討 論

肺炎克雷伯桿菌所致社區(qū)獲得性感染比較少見，近幾年逐漸有相關報道。社區(qū)獲得性肺炎克雷伯桿菌感染在歐美發(fā)病率相對較低，而亞洲和非洲發(fā)病率較高，與地區(qū)、種族、經(jīng)濟衛(wèi)生狀況有關[1]。據(jù)臺灣地區(qū)一項多中心研究顯示，社區(qū)獲得性肺炎中有4.8%由肺炎克雷伯桿菌引起[2,3]。社區(qū)獲得性肺炎克雷伯桿菌肺炎中有15%患者需入住重癥監(jiān)護病房治療[7]，病死率約54%[1]。

與腸桿菌科的其他成員一樣，肺炎克雷伯桿菌一般引起與胃腸道緊密接觸的無菌液體如膽汁和尿液的感染。原發(fā)感染部位的并發(fā)癥并不常見，但肝臟和前列腺膿腫臨床確實可見。肺炎克雷伯桿菌播散至其他部位是罕見的，但化膿性關節(jié)炎、椎骨骨髓炎和眼內(nèi)炎等都有報道[4-6]。

社區(qū)獲得性肺炎克雷伯桿菌潛在的合并癥包括糖尿病、酒精中毒和慢性肝病[8,9]。糖尿病和血糖受損是肺炎克雷伯桿菌膿腫形成轉(zhuǎn)移性感染的潛在因素[10]?？赡苁怯捎陂L期高血糖狀態(tài)易并發(fā)血管病變，導致血流變緩，從而白細胞的動員與移動受阻，高血糖亦可抑制免疫，有利于細菌的繁殖，機體免疫力減弱情況下易感染侵襲性強的肺炎克雷伯桿菌。分離出來的肺炎克雷伯桿菌均不產(chǎn)ESBLs，這與院內(nèi)感染的肺炎克雷伯桿菌不同。臨床影像主要表現(xiàn)為多部位的膿腫形成，經(jīng)應用敏感抗生素，患者預后好，無死亡?；颊叨嗪喜?nèi)源性眼內(nèi)炎。唐旭園等[11]報道內(nèi)源性肺炎克雷伯桿菌性眼內(nèi)炎是亞洲最常見的細菌性眼內(nèi)炎，對眼部結構和視覺功能破壞極強，預后差?；颊呃奂把蹆?nèi)炎的均致盲，與患者血糖高、營養(yǎng)差、病情進展迅速有關。肺炎克雷伯桿菌莢膜較厚，多糖物質(zhì)豐富而具有抗血清殺菌的能力，其中具有高黏液性狀的莢膜血清K1和K2型肺炎克雷伯桿菌，因其能抵抗吞噬細胞吞噬作用等特點，成為引起膿腫的主要菌株。王京[12]分析了北京地區(qū)3家大型醫(yī)療機構2008～2011年間的細菌性肝膿腫病例，在引起細菌性肝膿腫的病原菌中，肺炎克雷伯桿菌居第一位。

綜上所述，我院收治的成人社區(qū)獲得性肺炎克雷伯桿菌感染多見于糖尿病血糖控制不佳合并低蛋白血癥的患者，臨床表現(xiàn)為眼、肝、肺、腦等部位的多發(fā)膿腫，易合并菌血癥，累及眼內(nèi)炎可致盲,致病菌不產(chǎn)ESBLs，經(jīng)積極治療死亡率低。臨床上對于糖尿病合并肝膿腫、肺膿腫、腦膿腫的患者常規(guī)進行眼科篩查，警惕內(nèi)源性肺炎克雷伯桿菌性眼內(nèi)炎。治療的關鍵是盡早應用敏感的抗生素，積極控制血糖，改善營養(yǎng)。