彭燕，劉锫，陳奇

(墊江縣人民醫(yī)院消化內科，重慶 408300)

消化性潰瘍是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，是胃酸、胃蛋白酶等侵犯胃黏膜所致的黏膜表層破潰、糜爛。消化性潰瘍可引起腹脹、腹痛、噯氣等癥狀，如不及時治療可引起消化道出血，甚至危及生命[1]。引起消化性潰瘍的原因比較復雜，幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，Hp)感染、不良飲食習慣、長期精神抑郁等均可導致消化性潰瘍[2]。目前臨床西醫(yī)一般采用抗生素、質子泵抑制劑等治療，但由于抗生素濫用的現(xiàn)狀十分嚴峻，療效越來越不理想[3]。

中醫(yī)學理論認為，消化性潰瘍屬于“胸脅疼痛”、“痞滿”等范疇，其發(fā)生與肝胃不和、肝郁氣滯有關。通過柴胡疏肝散治療可達到疏肝理氣、行氣解郁之目的[4]。本研究考察了柴胡舒肝散聯(lián)合雷貝拉唑治療老年消化性潰瘍的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取墊江縣人民醫(yī)院消化內科老年消化性潰瘍患者126例為研究對象，其中男性80例，女性 46例，年齡60～78(69.2±9.3)歲，病程1～12(6.82±2.13)年。納入標準：(1)符合《實用內科學》[5]中關于消化性潰瘍的診斷標準及《消化性潰瘍中西醫(yī)結合診療共識意見》[6]中關于肝胃不和型消化性潰瘍的診斷標準；(2)C14呼氣試驗檢測Hp呈陽性；(3)治療前2周內未接受其他治療。排除標準：(1)已發(fā)生出血、穿孔；(2)合并心、肺、肝、腎功能不全；(3)腺體重度腸化生、胃癌、胃泌素瘤；(4)免疫功能異常；(5)過敏體質。按照隨機數(shù)字表法分成2組：對照組和觀察組，每組63例。本研究方案獲得本院倫理委員會批準后實施，患者入組前均簽署了知情同意書。

1.2 治療方法

對照組患者給予以雷貝拉唑為主的三聯(lián)治療?？诜棕惱蜮c腸溶膠囊(濟川藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格10 mg，國藥準字H20040916)20 mg/d，晨起頓服；鹽酸左氧氟沙星膠囊(常州蘭陵制藥有限公司，規(guī)格0.2 g，國藥準字H20055334)0.2 g/次，2次/d；阿莫西林膠囊(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司，規(guī)格0.5 g，國藥準字H20003263)0.5 g/次，3次/d?？股厥褂?周后停藥，繼續(xù)口服雷貝拉唑3周。

觀察組患者在以上基礎上輔以柴胡舒肝散治療。柴胡舒肝散基本方包括：柴胡10 g、陳皮6 g、川芎6 g、香附10 g、枳殼6 g、白芍10 g、甘草3 g。肝火旺盛者加炒梔子、川楝子；陽虛者加高良姜、肉桂；陰虛者加石斛、沙參；吞酸者加瓦楞子、烏賊骨。1劑/d，加水煎煮2次，早晚溫服。連續(xù)治療4周。

1.3 檢測方法

分別于治療前、治療4周后抽取患者空腹靜脈血，3000轉/min離心分離血清，凍存于-80℃冰箱待測。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測白介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)、 表皮生長因子(epidermal growth factor，EGF)、轉化生長因子-α(transforming growth factor-alpha，TGF-α)。檢測儀器為美國BIO-TEK全自動酶標儀，試劑盒均為南京建成生物工程研究所產品。嚴格按照試劑盒說明書操作。

采用C14呼氣試驗檢測Hp?；颊咄Ｓ每股睾豌G劑30 d，停用質子泵抑制劑2周。檢查前禁食6 h以上。檢查時口服1粒C14尿素膠囊。靜坐25 min后向集氣瓶內呼氣，患者呼氣后集氣瓶中的液體由粉紅色變成無色為止，或持續(xù)呼氣3 min后停止。向集氣瓶中加入4.5 ml稀釋閃爍液后，加蓋旋緊，置于液閃儀中進行檢測。Hp轉陰者認為Hp清除。

1.4 療效標準

參考鄭筱萸《中藥新藥臨床研究指導原則》中的診斷標準[7]。顯效：治療后腹脹、腹痛、噯氣、呃逆、惡心、嘔吐等臨床癥狀消失，胃鏡下可見潰瘍面完全愈合或減少≥70%，Hp轉陰。有效：治療后臨床癥狀較治療前好轉，胃鏡下可見潰瘍面積減少30%～69%，Hp轉陰或為弱陽性。無效：治療后臨床癥狀無改變或加重，胃鏡下可見潰瘍面積減少<30%或擴大，Hp仍為陽性?？傆行?(顯效人數(shù)+有效人數(shù))/總人數(shù)×100%。Hp清除率=C14實驗結果陰性人數(shù)/總人數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 基線資料

2組患者在年齡、性別、病程方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者治療前后各因子水平比較

與治療前相比，治療后2組患者的IL-6和TNF-α顯著降低，而EGF和TGF-α顯著增高(P<0.05)。組間比較，治療后，觀察組患者血清IL-6和TNF-α顯著低于對照組，而EGF和TGF-α水平顯著高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

表1 基線資料比較

表2 2組患者治療前后各因子水平比較

IL-6: interleukin-6; TGF-α: transforming growth factor-alpha; EGF: epidermal growth factor; TNF-α: tumor necrosis factor-alpha. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

2.3 2組患者臨床療效比較

治療后對照組顯效27例，有效28例，無效8例，總有效率為87.30%(55/63)；觀察組顯效32例，有效30例，無效1例，總有效率為98.41%(62/63)，總有效率組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.863，P=0.015)。對照組患者Hp清除率為71.43%(45/63)，觀察組患者Hp清除率為92.06%(58/63)，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 治療期間不良反應比較

治療期間，對照組發(fā)生頭痛3例，便秘4例，皮疹3例；觀察組發(fā)生頭痛4例，便秘3例，皮疹2例。2組不良反應發(fā)生率分別為15.87%(10/63)和14.28%(9/63)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.062，P=0.803)。

3 討 論

老年消化性潰瘍是消化內科常見的疾病，病情常反復發(fā)作，甚至會引發(fā)消化道穿孔、出血等嚴重不良后果。消化性潰瘍的發(fā)病原因比較復雜，與胃酸分泌異常、致病微生物感染、長期不良情緒等有關，其中Hp感染是其主要致病因素。西藥治療消化性潰瘍以抑制胃酸分泌、殺滅或抑制Hp為主，多采用質子泵抑制劑聯(lián)合2種抗生素治療[8]。

雷貝拉唑是一種質子泵抑制劑，可作用于胃壁細胞，強效抑制胃酸分泌，使胃內pH值上升，從而抑制胃蛋白酶活性，有利于抗生素發(fā)揮作用，保護胃黏膜，進而起到促進潰瘍面愈合的作用[9]。阿莫西林、左氧氟沙星具有較強的殺菌作用，聯(lián)合應用時可在短時間內清除Hp。但由于耐藥菌株的形成，導致Hp清除不徹底，復發(fā)率較高[10]。

中醫(yī)學理論將消化性潰瘍歸納于“痞滿”、“脅痛”等范疇，憂思郁怒可導致肝失疏泄，肝氣橫逆犯胃；飲食不節(jié)可損脾傷胃，脾虛則運化失常、滯澀，進而導致氣血不暢、胃氣上逆。治則以疏肝解郁、行氣化瘀為法[11]。柴胡疏肝散方出自《醫(yī)學統(tǒng)旨》，是中醫(yī)理氣劑的代表。方中柴胡為君，功擅升舉陽氣、疏解肝郁；陳皮為臣，可健脾理氣、除濕化痰。佐以川芎、香附解郁理氣、行氣止痛；白芍養(yǎng)血止血、斂肝祛痛；枳殼破氣行痰、消積除脹。甘草補脾益氣、緩急止痛，兼為佐使藥[12]。本研究還在此基礎上進行隨癥加減，肝火旺盛者加炒梔子、川楝子清肝降火；陽虛者加高良姜、肉桂溫陽補腎；陰虛者加石斛、沙參滋陰退熱；吞酸者加瓦楞子、烏賊骨制酸止痛。諸藥合用，共奏疏肝理氣、和胃健脾之功效。

本研究結果表明，采用柴胡舒肝散聯(lián)合雷貝拉唑治療者的總有效率、Hp清除率均顯著高于常規(guī)三聯(lián)治療者，這一結果提示，柴胡舒肝散對老年消化性潰瘍具有良好的輔助治療作用?？赡苁怯捎?1)柴胡舒肝散中的川芎、香附可降低血黏度、改善潰瘍面局部微循環(huán)，從而促進潰瘍面愈合；(2)柴胡、陳皮、枳殼具有抑菌作用，有助于抑制Hp活性，進而有助于Hp的清除；(3)甘草可促進黏膜修復，并具有一定的抗炎效果，減少炎癥因子對潰瘍面的攻擊，使損傷的胃黏膜得以修復[13]。

胃黏膜的損傷、修復是一個多因素參與的復雜過程，涉及多種炎癥細胞、細胞外基質、細胞因子等。炎癥反應貫穿于消化性潰瘍的病程始終。TNF-α是炎癥反應的起始因子，可促進促炎因子IL-6的釋放[14]。本研究結果表明，采用柴胡舒肝散聯(lián)合雷貝拉唑治療者治療后的血清IL-6和TNF-α顯著低于常規(guī)治療者，這一結果提示柴胡舒肝散有助于降低老年消化性潰瘍患者機體炎癥反應程度，促進炎癥消退。增強抗炎效應可能是柴胡舒肝散治療消化性潰瘍的作用機制之一。

胃黏膜屏障防御功能下降、胃黏膜保護因子減少是引起消化性潰瘍發(fā)生的病理基礎。EGF是消化道黏膜的保護因子，與其受體結合后可激活酪氨酸激酶，促進彈性蛋白、纖維蛋白、膠原蛋白等合成，從而促進黏膜修復、抑制胃酸過度分泌、調節(jié)胃排空。TGF-α可促進分化的表皮細胞向肉芽組織遷移，修復或重建損傷的黏膜腺體，從而有利于潰瘍面愈合。胃黏膜損傷可導致EGF和TGF-α低表達，在黏膜修復過程中可見二者逐漸升高[15]。本研究結果表明，采用柴胡舒肝散聯(lián)合雷貝拉唑治療者治療后的血清EGF和TGF-α顯著高于常規(guī)治療者。這一結果提示，柴胡舒肝散有助于促進老年消化性潰瘍患者損傷的黏膜修復。提高消化道黏膜保護因子水平可能是柴胡舒肝散促進潰瘍愈合的作用機制之一。治療期間2組患者不良反應發(fā)生率相仿，提示柴胡舒肝散的用藥安全性高，不增加不良反應風險。

綜上所述，采用柴胡舒肝散聯(lián)合雷貝拉唑治療老年消化性潰瘍的臨床療效確切，有助于降低機體炎癥反應程度，提高生長因子水平，進而促進潰瘍愈合。本研究不足之處在于未觀察柴胡舒肝散聯(lián)合雷貝拉唑治療老年消化性潰瘍的長期療效和復發(fā)情況，今后的工作會注意長期隨訪，探討遠期療效。