謝朝云，李耀福，熊蕓，蒙桂鸞，楊懷，楊忠玲

(貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院：1感染管理科，3檢驗(yàn)科，都勻 558000；2貴州省人民醫(yī)院感染管理科，貴陽(yáng) 550002)

墜積性肺炎是老年住院患者常見呼吸道并發(fā)癥之一，由于感染時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期反復(fù)使用抗菌藥物，因此多重耐藥菌(multiple drug resistant bacterium，MDRB)檢出增多，感染病原菌耐藥性高，治療效果差[1]，是老年重癥患者直接與間接死亡的重要原因。研究顯示墜積性肺炎病死率達(dá)33%～70%[2]。MDRB是對(duì)≥3類抗菌藥物獲得性耐藥的病原菌，老年墜積性肺炎患者M(jìn)DRB感染已成為臨床日漸突出的問題[3]，但感染相關(guān)因素的臨床研究目前較少。為此，我們對(duì)老年墜積性肺炎患者M(jìn)DRB感染的影響因素進(jìn)行了分析，以期為臨床防治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2012年2月至2018年7月貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院老年住院墜積性肺炎患者622例,其中男性387例，女性235例, 年齡61～93(71.59±7.75)歲。根據(jù)是否從其臨床感染標(biāo)本中分離出MDRB菌株，分為MDRB組與非MDRB組。MDRB菌株包括耐甲氧西林表皮葡萄球菌(methicillin resistantstaphylococcusepidermidis，MRSE)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistantstaphylococcusaureus，MRSA)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)腸桿菌科細(xì)菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(vancomycin resistantenterococci，VRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科菌(carbapenem resistantenterobacteriaceae，CRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑氏不動(dòng)桿菌(carbapenem resistant acinetobacterbaumannii，CR-AB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(multidrug resistant/pan-drug resistantpseudomonasaeruginosa，MDR/PDR-PA)。排除標(biāo)準(zhǔn)：未采集標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)或標(biāo)本采集不正確；臨床病歷資料未記錄或記錄不詳。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

老年墜積性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：老年住院患者(年齡>60歲)住院期間出現(xiàn)頻繁咳嗽，氣促，痰多(每天>30 ml)，呼吸困難加重，肺部聞及干濕性啰音。體溫>38℃，外周血白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞比例增高，降鈣素原水平升高。胸片或肺部CT檢查有炎性改變，排除其他肺部疾病可診斷為墜積性肺炎[4]。

1.3 方法

逐一記錄每位患者的年齡、性別、既往病史和現(xiàn)病史、吸煙史、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation scoring systemⅡ，APACHEⅡ)評(píng)分、抗菌藥物使用情況、檢驗(yàn)結(jié)果等。所有患者均在纖維支氣管鏡下，用無(wú)菌方法采集肺內(nèi)深部痰液，置于無(wú)菌容器中立即送驗(yàn)。送檢的所有痰標(biāo)本均通過鏡檢篩查，白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野，鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，或鱗狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞比例<1∶2.5，確定為合格痰標(biāo)本，否則重新采集。合格痰標(biāo)本按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行分離、培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)操作。應(yīng)用Phoenix-100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)鑒定菌株，藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(clinical and laboratory standards institute，CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判斷，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大腸埃希菌ATCC35218。連續(xù)2次采集標(biāo)本培養(yǎng)出相同菌株，且比例占優(yōu)勢(shì)的細(xì)菌視為致病菌。MDRB參照國(guó)際專家建議進(jìn)行判斷[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分率)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素帶入logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年墜積性肺炎感染病原菌分離情況

在622例老年墜積性肺炎患者深部痰標(biāo)本中共分離出病原菌485株，其中革蘭氏陽(yáng)性球菌121株，占24.95%，革蘭氏陰性桿菌343株，占70.72%，真菌21株，占4.33%，具體結(jié)果見表1。

表1老年墜積性肺炎病原菌構(gòu)成情況

Table 1 Constituent ratio of pathogenic bacteria in elderly

patients with hypostatic pneumonia (n=485)

Pathogen n(%)Gram-positive cocci121(24.95) Staphylococcus aureus65(13.40) Suspected enzyme-negative staphylococci47(9.69) Streptococcus pneumoniae9(1.86)Gram-negative bacilli343(70.72) Escherichia coli94(19.38) Klebsiella pneumoniae87(17.94) Pseudomonas aeruginosa88(18.14) Acinetobacter baumannii36(7.42) Enterobacter cloacae17(3.51) Klebsiella pneumoniae13(2.68) Serratia marcescens8(1.65)Fungus21(4.33) Candida albicans21(4.33)

2.2 老年墜積性肺炎患者M(jìn)DRB菌株情況

在分離出的病原菌485株中,符合MDRB菌株167株，檢出率34.43%(167/485)。其中ESBLs 84株(同為CRE 2株)，占50.30%；MDR/PDR-PA 37株，占22.16%；MRSA 19株，占11.38%；MRSE 14株，占8.38%；CR-AB 13株，占7.78%；未檢出VRE。在檢出167株MDRB中26例為兩株MDRB混合感染，故MDRB感染病例為141例。

2.3 MDRB危險(xiǎn)因素的單因素分析

單因素分析顯示年齡(>70歲)、慢性肺部感染、慢性心腦血管病、糖尿病、病程(>15 d)、APACHEⅡ評(píng)分>20分、昏迷、吸煙史、抗菌藥物使用時(shí)間(>7 d)、抗菌藥物使用種類(≥3種)、血糖(≥11.1 mmol/L)等是老年墜積性肺炎MDRB感染危險(xiǎn)因素(P<0.05), 而半坐臥位、霧化吸入與口腔護(hù)理是老年墜積性肺炎MDRB感染保護(hù)因素(P<0.05;表2)。

2.4 多因素logistic回歸分析

以年齡、慢性肺部感染、慢性心腦血管病、糖尿病、病程、APACHEⅡ評(píng)分、昏迷、臥位、霧化吸入、口腔護(hù)理、抗菌藥物使用時(shí)間、抗菌藥物使用種數(shù)、血糖為自變量，是否MDRB感染為因變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示慢性肺部感染與聯(lián)合使用抗菌藥物(≥3種)是老年墜積性肺炎MDRB感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。霧化吸入與口腔護(hù)理是老年墜積性肺炎MDRB感染的獨(dú)立保護(hù)因素(表3)。

3 討 論

墜積性肺炎為老年患者的常見并發(fā)癥，不僅增加患者及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還直接影響預(yù)后，其感染病原菌也有特點(diǎn)。本研究得出的結(jié)果與章群等[6]報(bào)道的墜積性肺炎病原菌以革蘭氏陰性菌為主相似,但革蘭氏陰性菌70.72%(343/485)，占比較高，各種病原菌構(gòu)成比也不相同。隨著大量廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，墜積性肺炎感染病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性逐年上升，MDRB菌株也在增多，已成為防治墜積性肺炎的難題[7]。本研究顯示老年墜積性肺炎MDRB感染率達(dá)34.43%(167/485)，水平較高，其中ESBLs、MDR/PDR-PA、MRSA檢出率較高[8]，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)老年墜積性肺炎MDRB感染的特點(diǎn)，早期痰液送病原學(xué)檢查，應(yīng)根據(jù)病原學(xué)與藥敏結(jié)果選用抗菌藥物治療。

慢性肺部感染可使患者機(jī)體免疫功能下降，肺功能減退,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)不力,氣道內(nèi)痰液排出困難,氣道易梗阻,從而發(fā)生細(xì)菌繁殖[9]。袁僑英等[10]研究顯示，慢性心血管疾病也可增加肺部感染，再加上慢性心肺疾病常反復(fù)發(fā)病, 反復(fù)肺部感染又加重肺部炎性分泌物瘀積，從而使得感染難以控制，需多次聯(lián)用抗菌藥物，抗菌藥物的誘導(dǎo)可使病原菌產(chǎn)生各種耐藥基因和滅活酶，導(dǎo)致MDRB感染[11-14]。提高病原學(xué)送檢率,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)合理使用抗菌藥物,可減少不合理聯(lián)用抗菌藥物，降低墜積性肺炎MDRB感染[15]?？谇粌?nèi)定植細(xì)菌較多，相當(dāng)部分為MDRB，是墜積性肺炎感染病原菌重要來(lái)源之一，如果不及時(shí)清潔，口腔內(nèi)病原菌異常增殖,易導(dǎo)致患者并發(fā)墜積性肺炎，口腔護(hù)理可清除口腔內(nèi)致病菌，減少M(fèi)DRB經(jīng)口腔移位于下呼吸道，從而減少墜積性肺炎的發(fā)生[16]。痰液引流不暢也易并發(fā)墜積性肺炎,導(dǎo)致遷延難愈,反復(fù)發(fā)作,感染病原菌耐藥性升高[17],霧化吸入可稀釋痰液，使得黏稠度下降，利于痰液排出,減少M(fèi)DRB感染[18]。本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果也表明慢性肺部感染與聯(lián)合使用抗菌藥物(≥3種)是老年墜積性肺炎MDRB感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；霧化吸入與口腔護(hù)理是老年墜積性肺炎MDRB感染的獨(dú)立保護(hù)因素。本研究不足之處在于，研究病例數(shù)較少，可比性和均一性存在不足，可能對(duì)結(jié)果影響較大，因此結(jié)論有待進(jìn)一步大樣本前瞻性多中心研究驗(yàn)證。

綜上所述，老年墜積性肺炎MDRB感染與多因素相關(guān)，其中慢性肺部感染與聯(lián)合使用抗菌藥物≥3種是老年墜積性肺炎的主要危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注慢性肺部感染患者，合理使用抗菌藥物，同時(shí)做好口腔護(hù)理，采取霧化吸入排痰等為主的綜合措施減少其MDRB感染。

表2 單因素分析老年墜積性肺炎MDRB感染因素

MDRB: multiple drug resistant bacterium; APACHE: acute physiology and chronic health evaluation scoring systemⅡ

表3 多因素logistic回歸分析老年墜積性肺炎MDRB感染因素

MDRB: multiple drug resistant bacterium