付 偉 陳乾華

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院呼吸科，北京 100012

哮喘是常見的慢性呼吸道疾病[1]?？人宰儺愋韵且环N特殊類型的支氣管哮喘，患者以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)但不伴喘息癥狀，若未經(jīng)及時(shí)干預(yù)，約有1/3的患者最終會(huì)進(jìn)展至典型哮喘[2]。因此，了解哮喘與咳嗽變異性哮喘的相互關(guān)系，對(duì)于指導(dǎo)咳嗽變異性哮喘的治療以及哮喘的預(yù)防均有著重要意義。此次研究就兩種疾病的小氣道功能障礙特點(diǎn)進(jìn)行了對(duì)比如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年2月至2017年2月我科患者中選擇95例哮喘患者、47例咳嗽變異性哮喘患者進(jìn)行前瞻性對(duì)照分析，并自健康體檢者中選擇40名為對(duì)照組。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，按照哮喘患者病情分期，將其分別納入急性發(fā)作組（n=42）、緩解組（n=53），將咳嗽變異性哮喘患者、健康體檢者分別納入咳嗽變異性哮喘組、對(duì)照組。各組受試者均排除：合并除哮喘外其他呼吸系統(tǒng)疾??；合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變或惡性腫瘤；入組前1個(gè)月內(nèi)有影響呼吸功能藥物使用史。此次研究已獲取院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批文，受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

使用Master scope DS肺功能儀（德國(guó)耶格公司）對(duì)各組受試者肺功能進(jìn)行檢查，參照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，至少獲取3次最大呼氣流量-容積曲線，取最佳值為最終結(jié)果，先行基礎(chǔ)肺功能測(cè)定，而后記錄其小氣道功能指標(biāo)。其中，基礎(chǔ)肺功能指標(biāo)包括第一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）以及呼氣高峰流速（PEF）；小氣道功能指標(biāo)包括最大呼氣中流速（FEF 25%-75%）、呼氣中期瞬間流速（FEF 50%）以及呼氣后期瞬間流速（FEF 75%）。獲取檢查結(jié)果后，根據(jù)小氣道功能指標(biāo)檢查結(jié)果，判斷各組受試者小氣道功能障礙發(fā)生情況，判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：輕度障礙：FEF 25%-75%、FEF 50%、FEF 75%均＜80%；中度障礙：各項(xiàng)小氣道功能指標(biāo)均＜60%；重度障礙：各項(xiàng)小氣道功能指標(biāo)均＜40%。此外，對(duì)于FEV1≥70%者行支氣管激發(fā)試驗(yàn)：使用JUPITER 21型氣道反應(yīng)測(cè)定儀（日本CHEST公司），參照支氣管激發(fā)試驗(yàn)指南中定量霧化吸入乙酰膽堿程序操作[6-7]，而后再次測(cè)定各組受試者基礎(chǔ)肺功能及小氣道功能指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

各組受試者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 各組受試者一般臨床資料比較（n/%）

2.2 基礎(chǔ)肺功能

急性發(fā)作組激發(fā)前FEV1、FVC、PEF均低于其他各組，激發(fā)后緩解組、咳嗽變異性哮喘組基礎(chǔ)肺功能指標(biāo)較激發(fā)前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），緩解組、咳嗽變異性哮喘組激發(fā)后基礎(chǔ)肺功能指標(biāo)組間比較，以及對(duì)照組激發(fā)前后基礎(chǔ)肺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組受試者基礎(chǔ)肺功能比較（%，

表2 各組受試者基礎(chǔ)肺功能比較（%，

注：（1）FEV1：第一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；PEF：呼氣高峰流速。（2）與激發(fā)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，#P＜0.05；與急性發(fā)作組同時(shí)期比較，&P＜0.05

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2.3 小氣道功能

急性發(fā)作組激發(fā)前FEF 25%-75%、FEF 50%、FEF 75%均低于其他各組，激發(fā)后緩解組、咳嗽變異性哮喘組小氣道功能指標(biāo)較激發(fā)前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），緩解組、咳嗽變異性哮喘組激發(fā)后小氣道功能組間比較，以及對(duì)照組激發(fā)前后小氣道功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。急性發(fā)作組小氣道功能障礙發(fā)生率高于緩解組、咳嗽變異性哮喘組、對(duì)照組，緩解組、咳嗽變異性哮喘組小氣道功能障礙發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 各組受試者小氣道功能比較（%，

表3 各組受試者小氣道功能比較（%，

注：（1）FEF 25%-75%：最大呼氣中流速；FEF 50%：呼氣中期瞬間流速；FEF 75%：呼氣后期瞬間流速。（2）與激發(fā)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，#P＜0.05；與急性發(fā)作組同時(shí)期比較，&P＜0.05

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表4 各組受試者小氣道功能障礙發(fā)生率比較（n/%）

3 討論

哮喘與咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)均為慢性氣道炎癥，在其發(fā)生發(fā)展過程中，中央大氣道及周圍小氣道受損最為明顯[8]。與大氣道相比，小氣道因其解剖生理結(jié)構(gòu)的特殊性，粘膜損傷風(fēng)險(xiǎn)更高、管腔纖薄，易因分泌物或滲出而堵塞，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥波及氣道全層周圍組織，故被認(rèn)為與患者氣道反應(yīng)性、控制水平及嚴(yán)重程度有著更為密切的關(guān)聯(lián)[9-10]。

與典型哮喘的發(fā)病特征相似，咳嗽變異性哮喘患者亦存在明顯的氣道高反應(yīng)性以及可逆性氣流受限，有學(xué)者就兩種疾病激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，與咳嗽變異性哮喘患者相比，典型哮喘患者氣道敏感性及反應(yīng)性更高，故認(rèn)為小氣道功能障礙可能與咳嗽變異性哮喘向典型哮喘的演變有關(guān)[11]。為驗(yàn)證這一假設(shè)，本研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，急性發(fā)作組患者激發(fā)前FEV1、FVC、PEF均低于其他各組，其機(jī)制以哮喘反復(fù)發(fā)作所致肺過度充氣為主[12-13]，而緩解組、咳嗽變異性哮喘組激發(fā)前肺功能基本處于正常水平，說明兩組患者臨床氣道高反應(yīng)性、持續(xù)性炎癥反應(yīng)較輕，其病理生理改變以氣管輕度阻塞性損害為主，肺功能改變多不顯著[14]。然而，經(jīng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)后，緩解組、咳嗽變異性哮喘組患者肺功能指標(biāo)均有所下降，說明咳嗽變異性哮喘患者的肺過度充氣在既往的臨床實(shí)踐中有被低估的可能[15]。小氣道功能指標(biāo)對(duì)比結(jié)果顯示，咳嗽變異性哮喘組激發(fā)前FEF 25%-75%、FEF 50%、FEF 75%已顯著低于正常水平，表明咳嗽變異性哮喘患者雖然肺功能尚未發(fā)生明顯改變，但已存在明顯小氣道功能減低[16]。這一結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了氣道高反應(yīng)性所致氣道炎癥、氣道損傷在咳嗽變異性哮喘發(fā)生發(fā)展中扮演的重要角色。小氣道管壁較薄且無軟骨支撐，同時(shí)，較大的總橫截面積、較慢的氣流速度與較低的阻力，也使得小氣道極易受炎癥介質(zhì)侵犯，隨著小氣道炎癥程度的加劇，其管壁逐漸增厚、管腔逐漸變窄、外周阻力與氣道反應(yīng)性持續(xù)上升，此時(shí)小氣道功能阻塞也可引發(fā)肺通氣功能的顯著下降[17]?？人宰儺愋韵颊咧夤芗ぐl(fā)試驗(yàn)后各項(xiàng)小氣道功能指標(biāo)進(jìn)一步下降，說明咳嗽變異性哮喘患者存在進(jìn)展至典型哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。此外，亦有研究認(rèn)為，由于咳嗽變異性哮喘患者氣道高反應(yīng)與炎癥反應(yīng)不同步，患者往往僅出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性表現(xiàn)，而不產(chǎn)生氣道痙攣、哮鳴音、呼吸困難等癥狀[18]，但隨著患者病情的進(jìn)展，氣道高反應(yīng)與炎癥反應(yīng)的持續(xù)增強(qiáng)可能導(dǎo)致肺通氣功能障礙，從而引發(fā)典型哮喘及其相關(guān)癥狀。

因此，咳嗽變異性哮喘不僅存在與典型哮喘類似的氣道重塑等改變，其本質(zhì)亦為氣道炎癥，且患者小氣道功能障礙、激發(fā)試驗(yàn)后肺過度充氣變化與典型哮喘緩解期類似，因此，應(yīng)注重咳嗽變異性哮喘患者的早期干預(yù)及跟蹤隨訪避免典型哮喘的發(fā)生。