曾光豪 盧 攀 金 杰

1.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科；2.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院感染科，上海 200072

急性胸痛可由心血管系統(tǒng)病變、呼吸系統(tǒng)病變、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)病變等多種因素導(dǎo)致，據(jù)報(bào)道，我國急診科就診患者中，急性胸痛者占比高達(dá)5%～20%[1]。根據(jù)病因不同，急性胸痛可分為心源性與非心源性兩種類型，前者常意味著急性心肌缺血的存在，而非心源性急性胸痛患者無冠狀動(dòng)脈病變證據(jù)，往往預(yù)后良好[2]。分析心源性與非心源性急性胸痛的臨床特征有助于早期識(shí)別，現(xiàn)將筆者收集的病例與分析結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

篩選2015年4月—2017年12月期間病例，排除外傷、腫瘤、理化因素所致胸痛者及資料不完整者，患者需經(jīng)病史調(diào)查、輔助檢查結(jié)合癥狀、體征明確診斷[3]，85例急性胸痛患者符合要求，男59例，女26例，年齡7～85歲，平均（52.91±8.43）歲，發(fā)病至就診時(shí)間10 min～29 d，平均（1.33±0.25）d。

1.2 研究方法

按照患者病因，分為心源性胸痛組和非心源性胸痛組，整理兩組患者臨床資料，就其急性胸痛病因、胸痛性質(zhì)、伴隨癥狀及臨床預(yù)后進(jìn)行組間對(duì)比，總結(jié)不同病因急性胸痛的診治和臨床預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，胸痛性質(zhì)、伴隨癥狀等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡以（s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性胸痛病因及一般資料

心源性胸痛患者病因以急性冠脈綜合征為主，占72.23%，其中ST段抬高型心肌梗死占35.19%、非ST段抬高型心肌梗死占37.04%、主動(dòng)脈夾層22.22%、穩(wěn)定性心絞痛3.70%、心臟神經(jīng)官能癥1.85%；非心源性胸痛患者病因以肺部疾病為主，占58.06%、神經(jīng)肌肉疾病22.58%、消化系統(tǒng)疾病12.90%、精神心理疾病6.45%。

心源性胸痛組年齡高于非心源性胸痛組，其高血壓、糖尿病及吸煙患者占比亦高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 心源性與非心源性急性胸痛患者臨床資料對(duì)比（s）

表1 心源性與非心源性急性胸痛患者臨床資料對(duì)比（s）

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2.2 胸痛性質(zhì)及伴隨癥狀

心源性胸痛組針刺樣疼痛、壓榨樣疼痛、放射痛占比均高于非心源性胸痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 心源性與非心源性急性胸痛患者胸痛性質(zhì)對(duì)比（n/%）

心源性胸痛組伴隨大汗癥狀患者占比高于非心源性胸痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 心源性與非心源性急性胸痛患者伴隨癥狀對(duì)比（n/%）

2.3 臨床預(yù)后

心源性胸痛組好轉(zhuǎn)50例，死亡4例；非心源性胸痛組均好轉(zhuǎn)，無死亡者。心源性胸痛組死亡率（7.41%）高于非心源性胸痛組（0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

外傷、炎癥反應(yīng)、腫瘤、神經(jīng)病變等因素均可導(dǎo)致急性胸痛的發(fā)生與發(fā)展，給臨床診療帶來了較大困難[4]。數(shù)據(jù)顯示，心源性胸痛約占急性胸痛患者的65%左右[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層均為心源性胸痛常見病因，其總占比達(dá)到94.44%，而該類患者均具有病情兇險(xiǎn)、死亡率高等特點(diǎn)，且其預(yù)后具有明顯的時(shí)間依賴性，應(yīng)早期做出準(zhǔn)確診斷并給予積極干預(yù)[6-7]。肺部疾病是非心源性胸痛患者常見病因，除胸膜炎、肺炎外，肺栓塞亦可導(dǎo)致非心源性胸痛的發(fā)生，而肺栓塞患者也有著較高的死亡率[8]，因此，臨床實(shí)踐中不僅需重視心源性與非心源性急性胸痛的鑒別，亦應(yīng)強(qiáng)調(diào)高危與非高危胸痛的評(píng)估與判斷。

通過臨床資料對(duì)比，可以發(fā)現(xiàn)，心源性胸痛與非心源性胸痛患者年齡、合并癥及個(gè)人史存在明顯差異，一方面，隨著年齡的增加，患者合并癥增多且激素水平變化，均造成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)上升，是心源性胸痛發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[8]；另一方面，合并高血壓、糖尿病均為冠心病發(fā)生的發(fā)展的危險(xiǎn)因素，而長期吸煙所致機(jī)體冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊局部纖維蛋白降解能力下降、凝血與纖溶動(dòng)態(tài)平衡失衡、血小板功能損傷、微血管或大血管病變，也可加劇心源性胸痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。此外，有研究證實(shí)，煙草中自由基、過氧化物等大量氧化物可誘發(fā)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，造成膽紅素消耗增加、低密度脂蛋白脂質(zhì)過氧化加速、血管內(nèi)皮損傷，往往加劇心源性胸痛尤其是急性冠脈綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。

國內(nèi)外臨床指南均指出，心前區(qū)或胸骨后針刺或壓榨樣疼痛伴放射痛是缺血性心臟病的常見臨床表現(xiàn)，同時(shí)，該類患者往往存在大汗、惡心、嘔吐等伴發(fā)癥狀[12-13]。在臨床診療中，對(duì)于存在針刺樣、壓榨樣疼痛或放射痛的急性胸痛患者，應(yīng)高度懷疑心源性胸痛并及時(shí)開展綜合干預(yù)。非心源性胸痛患者的胸痛性質(zhì)更為復(fù)雜，不同病因所致胸痛性質(zhì)存在明顯差異，如肺栓塞所致急性胸痛癥狀與栓塞程度、肺組織壞死面積有關(guān)[14]，而氣胸常導(dǎo)致呼吸困難與胸痛同時(shí)發(fā)生，且疼痛常位于腋下、前胸并放射至肩背、上腹部[15]。此外，在本次研究中，消化系統(tǒng)疾病所致急性胸痛僅占4.71%，但有研究指出，心臟和食管間存在部分相同的集合路徑的傳導(dǎo)及反射作用，導(dǎo)致心源性和食管源性胸痛的臨床表現(xiàn)極為相似[16-17]，全面掌握食管源性胸痛的臨床特征如胸骨后疼痛不向兩側(cè)放射、疼痛可由吞咽引起且能夠被抑酸藥物緩解等，是指導(dǎo)臨床早期診治的關(guān)鍵所在。

與非心源性胸痛患者相比，心源性胸痛患者死亡率高，但非心源性胸痛患者中肺栓塞發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)總病死率亦高達(dá)15%～18%，且就診時(shí)處于休克狀態(tài)的患者其病死率將會(huì)增加2～6倍[18]，因此，如何在最短時(shí)間內(nèi)識(shí)別高危胸痛患者，并準(zhǔn)確判斷其胸痛類型、病因以減少誤診漏診，也是當(dāng)前急診科臨床工作者面臨的重大問題。

總之，對(duì)于胸痛患者，基于患者年齡、合并癥、個(gè)人史等基線資料，結(jié)合B超、心臟超聲、胃鏡等針對(duì)性檢查以明確診斷并開展積極救治，對(duì)于確保臨床治療的有效性、改善患者預(yù)后質(zhì)量均有著重要意義。