倪 娟 王力甚

湖北省荊州市中心醫(yī)院麻醉科，湖北荊州 434020

單肺通氣是胸外科手術(shù)中常用的一種通氣策略，在單肺通氣過程中需要手術(shù)側(cè)部分或全部肺葉停止通氣，進而引起手術(shù)過程中通氣血流比值失調(diào)，而當萎陷肺復(fù)張時，肺組織又恢復(fù)灌注，手術(shù)側(cè)肺葉反復(fù)塌陷與復(fù)張會導(dǎo)致肺泡毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞產(chǎn)生大量炎癥因子,損傷肺毛細血管、增加其通透性，誘發(fā)急性肺損傷（ALI），對患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)造成不利的影響[1-3]。如何有效地減輕單肺通氣過程中的肺損傷是胸科麻醉近年的主要研究方向[4]。有研究表明右美托咪定可減輕組織缺血-再灌注損傷,具有抑制炎癥因子釋放的作用，在單肺通氣前應(yīng)用右美托咪定可減輕單肺通氣誘發(fā)的急性肺損傷，產(chǎn)生一定程度肺保護作用[5-7]。本研究通過觀察術(shù)前使用右美托咪定對單肺通氣患者術(shù)中炎癥因子及肺氧合功能的影響，探討右美托咪定單肺通氣導(dǎo)致肺損傷的保護價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。排除有嚴重心肺功能不全、肝腎功能嚴重異常、長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的患者。選擇2016年8月至2017年10月在我院行行肺癌根治術(shù)的60歲以下成年患者120例，ASA I～II級，隨機分為A、B組，每組各60例，A組患者于麻醉誘導(dǎo)時靜脈給予右美托咪定1ug/kg，10min后以0.5ug·kg-1·h-1泵注直至手術(shù)結(jié)束前30min；B組患者泵注相同劑量的生理鹽水作對照。

1.2 麻醉方法

mL兩組均采用相同的麻醉方法進行誘導(dǎo)：咪達唑侖0.1mg/kg、舒芬太尼0.5ug/kg，丙泊酚2～2.5mg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，3min后插入35～39號雙腔支氣管導(dǎo)管，使用纖維支氣管鏡確定雙腔支氣管的位置后，接麻醉機行機控呼吸（潮氣量8～10mL/kg、呼吸頻率12～14次/分、吸呼比1:2），根據(jù)手術(shù)情況行單肺通氣（潮氣量6～8mL/kg、呼吸頻率16～18次/分、吸呼比1：2，維持呼吸末二氧化碳分壓為35～45mmHg）。術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉（丙泊酚 4 ～ 12mg ·kg-1·h-1、瑞芬太尼 0.1 ～ 0.5ug ·kg-1·min-1、七氟烷1%～3%）維持麻醉，并根據(jù)手術(shù)情況追加順式阿曲庫銨維持肌松。

1.3 監(jiān)測指標

分別于單肺通氣前即刻(T0)、單肺通氣30min(T1)、60min(T2)、90min(T3)、恢復(fù)雙肺通氣30min（T4）時采集患者頸內(nèi)靜脈及橈動脈血并采集通氣側(cè)支氣管肺泡灌洗液(BALF)，采用ELISA法測定頸內(nèi)靜脈血漿及BALF中TNF-α、IL-6和IL-10濃度，對橈動脈血進行血氣分析，并計算氧合指數(shù)（OI）、呼吸指數(shù)（RI）、動脈肺泡氧分壓比（PaO2/ PAO2）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料及手術(shù)時間比較

兩組患者年齡、性別比、體重指數(shù)、單肺通氣時間及手術(shù)時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者不同時間點頸內(nèi)靜脈血漿中炎癥因子變化

兩組患者T0時刻檢測指標相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T1～T4時刻B組TNF-α、IL-6明顯高于A組且IL-10明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者不同時間點頸內(nèi)靜脈血漿中炎癥因子表達（ng/l）

2.3 兩組患者不同時間點肺泡灌洗液中炎癥因子變化

兩組患者T0時刻肺泡灌洗液中炎癥因子相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T1～T3時刻A組肺泡灌洗液中TNF-α、IL-6明顯低于B組，且A組肺泡灌洗液中IL-10明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者T0～T3時刻肺泡灌洗液中炎癥因子表達（ng/L）

2.4 兩組患者不同時間點肺功能指標的比較

兩組患者T0時間點OI、RI及PaO2/ PAO2相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T1～T4時間點A組OI、PaO2/ PAO2明顯高于B組患者，RI值明顯低于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 兩組患者不同時間點肺功能指標的比較

3 討論

單肺通氣為胸外科手術(shù)提供了更大的手術(shù)操作空間，減少了肺葉活動對手術(shù)的影響，但此種非正常生理狀態(tài)的通氣方式會引起患者通氣血流的改變，誘發(fā)低氧血癥的發(fā)生[8-9]。缺氧狀態(tài)可以損傷患者肺泡上皮細胞及肺泡血管內(nèi)皮細胞，增加肺泡毛細血管的通透性，增加中性粒細胞等細胞的聚集，并引起大量炎癥細胞介質(zhì)的釋放，誘發(fā)肺部炎癥反應(yīng)進而影響肺泡功能[10-11]。右美托咪定是一種選擇性的α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抑制交感神經(jīng)活性的作用[12-13]。有研究表明右美托咪定可以減輕膿毒癥患者炎癥因子的表達水平并可以減輕開胸手術(shù)患者術(shù)中多種細胞因子的表達釋放，減輕患者全身炎癥反應(yīng)[14]。

TNF-α、IL-6是炎癥反應(yīng)的啟動因子，最早釋放于體液中，可以反應(yīng)早期組織的損傷程度[15]。IL-10是一種抗炎因子，通過抑制炎癥因子的合成和釋放來抑制炎癥反應(yīng)，IL-10表達水平越高則機體抑制炎癥反應(yīng)強度越大[16]。本研究中使用右美托咪定的A組T1～T4時刻血漿中TNF-α、IL-6明顯低于B組且IL-10明顯高于B組,T1～T3時刻A組肺泡灌洗液中TNF-α、IL-6明顯低于B組，且A組肺泡灌洗液中IL-10明顯高于B組表明右美托咪定通過抑制炎癥因子TNF-α、IL-6并增加抗炎因子IL-10的表達來抑制患者單肺通氣的炎癥反應(yīng)。其可能的機制如下：通過抑制肺泡巨噬細胞相關(guān)受體以及高遷移率族蛋白B1的表達和活化進而減少中性粒細胞聚集及炎癥細胞因子釋放；通過增加血紅素加氧酶和線粒體三磷酸腺苷敏感性鉀通道的表達來減輕肺組織缺血再灌注損傷并能通過抑制葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白的解離來抑制單肺通氣后的肺損傷。

胸外科手術(shù)患者常采用OI、RI及PaO2/ PAO2來評價患者肺氧合功能[17]。本研究中T1～T4時間點兩組數(shù)據(jù)表明右美托咪定可以減輕單肺通氣對患者肺氧合功能的影響，降低肺血管的通透性、缺血再灌注損傷及肺部炎癥，有助于單肺通氣肺損傷的早期恢復(fù)。

綜上所述，右美托咪定可減輕單肺通氣期間肺組織炎性反應(yīng)，改善肺泡氧合功能，產(chǎn)生肺保護作用。