韋 軍 王 聰 謝賢鑫 姜大慶

遼寧省腫瘤醫(yī)院（中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）乳腺外科，遼寧沈陽 110042

目前，新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）已成為乳腺癌綜合治療的重要手段之一，NAC對(duì)于局部晚期乳腺癌療效明確[1]，對(duì)于臨床I期及II期的乳腺癌患者同樣有效[2]，并可使腫瘤降期后接受手術(shù)治療[3]。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph nodebiopsy,SLNB)可進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床分期[4]，不少學(xué)者建議于新輔助化療前行SLNB[5]，本研究方案觀察NAC后行SLNB對(duì)判斷結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年12月在我院治療的原發(fā)性乳腺癌患者121例，納入標(biāo)準(zhǔn)：1）原發(fā)單一病灶，均為女性患者；2）T分期為T1～T3；3）臨床查體腋窩無腫大淋巴結(jié)；4）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非浸潤性乳腺癌；2）術(shù)前接受過放療。根據(jù)患者最終選取的治療方案分為新輔助化療組（n=46）和直接手術(shù)組（n=75），兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 觀察方法

新輔助化療組采用TEC（多烯紫杉醇+表柔比星+環(huán)磷酰胺）方案或CEF（表柔比星+環(huán)磷酰胺+5-氟尿嘧啶）方案行2～3周期輔助化療后一周內(nèi)完成手術(shù)。NAC療效判斷采用UICC實(shí)體瘤通用療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，完成SLNB后行改良根治術(shù)，常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

比較兩組SLNB檢測結(jié)果的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及假陰性率，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料采用（s)表示，組間比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組前哨活檢結(jié)果比較

新輔助化療組患者均檢出至少1枚SLN，SLN共計(jì)檢出81枚，平均每名患者SLN檢出1.76±0.46枚。有26例患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為56.52%；有3例患者腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移而SLN陰性；直接手術(shù)組患者均檢出至少1枚SLN，SLN共計(jì)檢出131枚，平均每名患者SLN檢出1.82±0.50枚。有42例患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為56.00%；有5例患者腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移而SLN陰性。

新輔助化療組SLNB判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及假陰性率與直接手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組SLNB判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值比較

2.2 新輔助化療組不同療效患者SLNB判斷價(jià)值

46例接受新輔助化療患者，其中療效達(dá)到CR患者9例，PR患者31例，SD患者6例，無PD患者。新輔助化療組不同化療療效患者SLNB判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及假陰性率差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 新輔助化療組不同化療療效患者SLNB判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值比較

3 討論

腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是乳腺癌預(yù)后的重要指標(biāo)之一，也是輔助治療選擇的重要指南[6]。腋窩淋巴結(jié)清掃（ axillary lymph nodedissection ALND）曾是乳腺癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，許多證據(jù)表明腋窩淋巴結(jié)清掃對(duì)于乳腺癌患者的生存率的影響并無預(yù)期的那么重要[7-8]，而清掃術(shù)后上肢水腫、關(guān)節(jié)功能障礙并發(fā)癥發(fā)生率一直偏高[9]。

上世紀(jì)七十年代，在進(jìn)行陰莖側(cè)淋巴管造影時(shí)Cabanas[10]發(fā)現(xiàn)了一種“特殊”的淋巴結(jié)，即最開始接受腫瘤淋巴引流的淋巴結(jié)是首先發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，并將其命名為前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）。SLN是最先收納某器官、區(qū)域組織淋巴液的1個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)或某器官、組織原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)[11]。研究表明，原發(fā)腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是按可以預(yù)測的順序經(jīng)淋巴管最先轉(zhuǎn)移至SLN，再進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)端淋巴結(jié)，SLN作為有效的屏障能夠阻止腫瘤細(xì)胞在淋巴系統(tǒng)的進(jìn)一步擴(kuò)散。在乳腺癌的外科治療中采用前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較小，和普通淋巴結(jié)活檢一樣幾乎不發(fā)生并發(fā)癥，故自開展以來立刻受到人們的重視[12]。近十多年來，前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)展迅速[13-14]，成為當(dāng)前乳腺外科研究的一個(gè)熱點(diǎn)領(lǐng)域，并顯示出廣闊的的應(yīng)用前景[15]。前哨淋巴結(jié)示蹤也在不斷發(fā)展，從最早的活性藍(lán)色染料示蹤發(fā)展處放射性示蹤。Albertini等[16]將生物染料法與放射性核素示蹤法聯(lián)合使用進(jìn)行乳腺癌SLN活檢術(shù)，其檢出率為92%，準(zhǔn)確率高達(dá)100%，無假陰性存在。其臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)一步提高，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢已迅速替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)成為大多數(shù)早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)方案。SLN陰性的乳腺癌患者能夠避免腋窩淋巴結(jié)清掃[17]。

前哨淋巴結(jié)活檢受眾多因素的影響，碩大的乳腺癌腫塊會(huì)造成淋巴管的阻塞或纖維化，影響了正常的淋巴回流路徑。常規(guī)SLNB適用于早期浸潤性乳腺癌及臨床淋巴結(jié)陰性的患者。但是NAC可能影響腫瘤淋巴結(jié)的淋巴引流，還會(huì)引起腋窩淋巴結(jié)降期。SLNB能否應(yīng)用于術(shù)前NAC的患者，目前仍存在很多分歧。Nason等[18]對(duì)于NAC后的乳腺癌患者進(jìn)行SLNB檢測結(jié)果統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)假陰性率達(dá)33%，因此，他認(rèn)為NAC后進(jìn)行SLNB是不明智的。

本研究根據(jù)乳腺癌患者最終選取的治療方案分為新輔助化療組（n=46）和直接手術(shù)組（n=75），進(jìn)行了對(duì)照觀察。新輔助化療組和直接手術(shù)組患者均檢出至少1枚前哨淋巴結(jié)（SLN），平均每名患者SLN檢出1.76±0.46枚和1.82±0.50枚；兩組分別有26例和42例患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率分別為56.52%和56.00%，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果說明二者之間差異性不明顯，分別對(duì)新輔助化療組和直接手術(shù)組SLNB判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及假陰性率檢測，發(fā)現(xiàn)兩組各比率比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且新輔助化療療效不同患者組間比較，上述數(shù)據(jù)差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為乳腺癌NAC不影響前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果，故NAC后行前哨淋巴結(jié)活檢，或能夠使更多的患者獲益。

因本研究樣本量較小，并且分組參考了患者選擇結(jié)果，沒有做到完全隨機(jī)，后續(xù)可通過大樣本量的隨機(jī)對(duì)照，采用更多的指標(biāo)數(shù)據(jù)更進(jìn)一步證實(shí)。