孫英杰 韓森東 李永剛

中大醫(yī)院江北院區(qū)骨科，南京 210000

股骨干骨折臨床治療方案包括骨牽引術(shù)、石膏外固定、鋼板髓內(nèi)固定、髓內(nèi)釘髓內(nèi)固定等[1]。股骨是人體主要負重骨，若治療方案選擇不當，患者下肢功能將受到嚴重影響[2]。髓外固定可直視操作、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性好，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率偏高[3]；亦有研究指出，髓內(nèi)固定在促進骨折愈合、縮短功能恢復(fù)時間方面有著更為積極的作用[4]。此次研究就兩種固定方法的遠期效果進行了對比，旨在為臨床股骨干骨折的外科治療方案選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究已獲取我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準許可，患者或監(jiān)護人知情同意并簽署書面協(xié)議。排除開放性骨折者[4]，將我院2015年3月至2017年3月救治的112例股骨干骨折患者以隨機數(shù)表法分為髓內(nèi)固定組、髓外固定組，各56例。兩組一般臨床資料比較，年齡、性別、骨折原因、骨折AO分型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 髓內(nèi)固定

全麻，患者取仰臥位，于X線機監(jiān)視下借助牽引床下行閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后，于大粗隆頂點至髂骨翼水平作一直切口，進針點為大粗隆頂點偏前內(nèi)側(cè)約0.5 cm。使用骨錐將骨皮質(zhì)鉆穿，插入圓頭導(dǎo)針通過骨折端到達骨折遠端，擴髓，效果滿意后插入直頭導(dǎo)針。將二代髓內(nèi)釘與打入器固定，沿直頭導(dǎo)針將髓內(nèi)釘置入髓腔，釘尾距大粗隆頂點5 cm時，更換導(dǎo)向器，繼續(xù)置入髓內(nèi)釘。依次鎖定遠端鎖釘、近端鎖釘，于切口內(nèi)留置引流條，沖洗縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 髓外固定

全麻，患者取仰臥位，于大腿外側(cè)作一10～18 cm直切口，依次切開各組織，暴露骨折端，剝離骨膜組織，范圍約為10 cm，使用持骨器通過撬撥復(fù)位骨折，放置合適的加壓鎖定鋼板，粉碎性骨折者加用拉力螺釘固定。切口內(nèi)留置引流條，沖洗縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.4 指標分析

比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合率、骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，采用門診隨診方法實施隨訪，隨訪時間≥1年，記錄患者術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)活動度變化，并于術(shù)后12個月評價其臨床療效，評價標準[5]：優(yōu)：骨折固定牢靠，未見關(guān)節(jié)畸形及粘連，患側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)活動自如；良：骨折固定穩(wěn)定，可見輕度關(guān)節(jié)粘連，未見關(guān)節(jié)畸形，患側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)活動輕度受限；可：骨折固定不穩(wěn)定，可見輕中度關(guān)節(jié)粘連及關(guān)節(jié)畸形，長距離行走或活動后患側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)疼痛明顯且活動受限；差：骨折固定丟失，未有效復(fù)位且畸形嚴重，患側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)活動嚴重受限；優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進行分析，采用χ2檢驗、t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

髓內(nèi)固定組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合時間低于髓外固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。術(shù)后1年，髓內(nèi)固定組骨折完全愈合率為100.00%（56/56），髓外固定組骨折完全愈合率為66.07%（37/56），19例未完全愈合患者中，延遲愈合5例，畸形愈合9例，不愈合5例。髓內(nèi)固定組術(shù)后1年骨折完全愈合率高于髓外固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（s）

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2.2 并發(fā)癥及膝關(guān)節(jié)活動度變化

髓外固定組并發(fā)癥發(fā)生率17.86%，其中疼痛4例、感染2例、螺絲松動或斷裂3例、關(guān)節(jié)粘連1例，髓內(nèi)固定組術(shù)后疼痛、感染各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，低于髓外固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組患者術(shù)后3～12個月膝關(guān)節(jié)活動度均持續(xù)上升，髓內(nèi)固定組術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)活動度均高于髓外固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度變化比較（°，s）

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度變化比較（°，s）

注：與術(shù)后3個月比較，*P＜0.05；與術(shù)后6個月比較，#P＜0.05

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2.3 臨床療效

術(shù)后1年，髓內(nèi)固定組優(yōu)18例，良30例，可6例，差2例，優(yōu)良率為85.71%（48/56）；髓外固定組優(yōu)11例，良27例，可14例，差4例，優(yōu)良率為67.86%（38/56），髓內(nèi)固定組術(shù)后1年臨床優(yōu)良率高于髓外固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

股骨干骨折需重建穩(wěn)定性[6-7]。髓外固定系統(tǒng)能夠切實恢復(fù)骨折穩(wěn)定性，但鋼板置入時骨折斷端的廣泛剝離不僅會導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率大幅上升，還可誘發(fā)鋼板固定區(qū)域骨質(zhì)的生物學(xué)反應(yīng)，進而造成部分鋼板下皮質(zhì)骨壞死[8]，本研究髓外固定組術(shù)后1年骨折完全愈合率僅為66.07%，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達17.86%，印證了上述結(jié)論。

髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)是骨折治療史上的重大進步，交鎖髓內(nèi)釘對骨折復(fù)位的要求并不像鋼板那樣嚴格，僅需滿足骨干長度恢復(fù)、力線和旋轉(zhuǎn)移位恢復(fù)要求即可，其原因為：骨折片的適度移位并不會對骨折愈合造成嚴重影響，移位骨折片只要可以保留部分活力，即可在短時間內(nèi)與骨痂結(jié)合[9-10]。與此同時，髓內(nèi)固定采取間接復(fù)位技術(shù)，能夠在保留骨折片血供的基礎(chǔ)上促進骨折生長、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、縮短術(shù)后恢復(fù)時間，不僅更為符合微創(chuàng)治療理念，其固定模式也更符合生物學(xué)固定要求[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，閉合穿針能夠減少骨膜血運破壞并保留骨折血腫，而擴髓時產(chǎn)生的碎屑沉淀于骨折部位亦可發(fā)揮自體植骨作用，達到促進骨折愈合的目的[12-13]。此外，髓內(nèi)釘為中心應(yīng)力，能夠?qū)⒆饔昧鶆蚍稚⒂诠歉芍休S并避免應(yīng)力遮擋[14]，亦可降低變形與折彎發(fā)生率，確保固定的牢固性與穩(wěn)定性。本研究髓內(nèi)固定組不僅手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更低，其術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度改善也更為迅速、明顯，骨折完全愈合率更高，且術(shù)后1年臨床優(yōu)良率達到85.71%，均證實了髓內(nèi)固定在改善股骨干骨折患者膝關(guān)節(jié)功能與預(yù)后質(zhì)量方面的積極作用。需要注意的是，術(shù)中擴髓時骨髓成分可能進入血液循環(huán)并引發(fā)脂肪栓塞，進而對患者生命安全造成威脅[15]，故精細術(shù)中操作以預(yù)防脂肪栓塞發(fā)生尤為重要。同時，主釘置入后往往存在少許變形，常導(dǎo)致遠端鎖釘難以通過置入系統(tǒng)準確到達主釘釘孔內(nèi)[16-17]，強調(diào)遠近端鎖定位置的選擇，也是進一步優(yōu)化術(shù)中操作的關(guān)鍵所在。此外，大小轉(zhuǎn)子受損時，近端鎖釘固定效果可受到明顯限制[18]，故對于無法明確骨折線尤其是縱行裂紋骨折線長度者，應(yīng)完善術(shù)前CT檢查與圖像分析，準確判斷髓內(nèi)固定適應(yīng)證，以避免不良后果。

總體而言，髓內(nèi)固定治療股骨干骨折擁有創(chuàng)傷小、愈合快、操作方便等多種優(yōu)勢，且其遠期效果及安全性均明顯優(yōu)于髓外固定治療。