史冀鄂 熊 元 陳發(fā)益 呂江華 邱 波

武漢大學人民醫(yī)院骨科，武漢 443200

與全膝關節(jié)置換術相比，膝關節(jié)單髁置換術（UKA）能夠保留前后交叉韌帶，且不會對外側股骨、脛骨及髕骨造成損傷，同時，更多骨量的保留有助于患者膝關節(jié)功能和本體感覺的早期恢復[1]。然而，UKA也存在早期失敗率高、翻修率高等問題，隨著手術技術的提高與假體設計的改進，UKA已成為膝關節(jié)內側間室關節(jié)炎的首選治療方案[2]。既往膝前痛和髕股關節(jié)退變被視為UKA禁忌證，但已有報道，合并膝前痛或髕股關節(jié)退變者在接受UKA治療后仍可獲得滿意的治療效果[3-4]。本研究選取115例（115膝）膝關節(jié)內側間室關節(jié)炎患者，就合并膝前痛和髕股關節(jié)退變對UKA療效的影響進行了觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

115例（膝）患者手術時間2012年5月—2017年3月?；颊呔舷リP節(jié)內側間室關節(jié)炎診斷標準[5]，術前膝關節(jié)屈曲內翻畸形＜15°且可被手法糾正；排除骨關節(jié)炎病變侵及外側間室者，非免疫性或感染性關節(jié)炎者，以及合并可能影響關節(jié)功能恢復的嚴重內科疾病、神經(jīng)肌肉病變者。患者中，男41例，女74例，年齡54～85歲，平均（67.29±11.83）歲，左膝71例、右膝44例，體質量指數(shù)（BMI）22.59～28.63 kg/m2，平均（24.25±2.88）kg/m2。此次研究已獲取我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署書面協(xié)議。

1.2 手術方法

手術均由同組醫(yī)師完成?；颊呷⊙雠P位，于患側大腿根部上止血帶，將患肢置于UKA托架，自髕骨中點沿內側緣0.5 cm起至脛骨結節(jié)作一切口（無需翻轉髕骨），充分暴露術野，探查前后交叉韌帶、外側間室及髕骨間室情況。切除內側半月板和股骨、脛骨、髕骨骨贅（避免松解內側副韌帶），使用脛骨髓外導向系統(tǒng)，保持后傾約5°～7°截脛骨，測量切除脛骨大小以確定脛骨平臺尺寸[6]。安裝股骨截骨引導器，對線準確后行股骨鉆孔、股骨截骨，研磨股骨髁，使用試模調試以判斷軟組織是否平衡、膝關節(jié)是否穩(wěn)定、髕股關節(jié)有無撞擊，而后根據(jù)實際情況選擇合適的股骨及脛骨假體及聚乙烯墊片，充分沖洗手術創(chuàng)面，使用骨水泥安裝、固定假體，假體均選用Oxford Ⅲ單髁假體。明確膝關節(jié)活動狀態(tài)滿意，充分沖洗手術創(chuàng)面，關節(jié)囊內注射腎上腺素0.25 mg＋羅哌卡因100 mg＋酮卡酸注射液30 mg＋生理鹽水，留置引流管，縫合手術切口，輔料加壓包扎，結束手術。

1.3 分析方法

1.3.1 分組方法 按照患者術前膝前痛情況分為膝前痛組和無膝前痛組。按照髕股關節(jié)退變Altman分級，將患者分別納入內側正常組、內側受損組、外側正常組、外側受損組，Altman分級標準包括骨贅、關節(jié)間隙狹窄度、軟骨下骨硬化、骨質磨損共4項，每項記0～3分，總分0～12分，得分≥2分即可判定為髕股關節(jié)退變[7]。

1.3.2 觀察指標 記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用電話隨訪、門診隨診等形式對患者進行12個月以上隨訪，隨訪期間測量其假體內外翻角度和屈伸角度[8]：于正位X線片測量出與脛骨長軸相對的股骨和脛骨假體內外翻角度，0°為中立位，正值為外翻，負值為內翻；于側位X線片測量出與股骨后側皮質相對的股骨和脛骨假體屈伸的角度，0°為中立位，正值為屈曲，負值為伸直。此外，分別于術前、末次隨訪時記錄各組患者牛津膝關節(jié)評分（OKS）、美國膝關節(jié)協(xié)會評分（AKS）及骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）變化[9-10]，評價其臨床療效。

1.4 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進行分析，OKS評分、AKS評分等計量資料以（s）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者手術均順利完成，無中轉全髖關節(jié)置換術者，術后未見感染、脂肪栓塞及下肢深靜脈血栓形成。115例患者中，49例術前合并膝前痛；髕股關節(jié)退變：內側受損53例，內側正常62例，外側受損23例，外側正常92例。

2.1 膝前痛對UKA療效的影響分析

膝前痛組與無膝前痛組患者末次隨訪時OKS評分、WOMAC指數(shù)均較術前下降，其AKS膝評分、AKS膝功能評分均較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；各項評分結果同時點組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 膝前痛與無膝前痛患者OKS評分、AKS評分及WOMAC指數(shù)變化比較（分，s）

表1 膝前痛與無膝前痛患者OKS評分、AKS評分及WOMAC指數(shù)變化比較（分，s）

注：與術前比較，*P＜0.05；膝前痛組與無膝前痛組同時期比較，#P＜0.05

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2.2 髕股關節(jié)退變對UKA療效的影響分析

內側正常組、內側受損組、外側正常組、外側受損組患者末次隨訪時OKS評分、WOMAC指數(shù)均較術前下降，其AKS膝評分、AKS膝功能評分均較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；外側受損組末次隨訪時AKS膝評分、AKS膝功能評分均低于外側正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者膝前痛即膝蓋前部疼痛癥狀，本組患者49例（42.61%）術前合并膝前痛，說明膝關節(jié)內側間室關節(jié)炎患者膝前痛癥狀較為普遍，若根據(jù)過往標準將膝前痛作為UKA禁忌證[11]，可導致接近半數(shù)的患者喪失UKA手術機會[12]。本次術后隨訪結果顯示，兩組患者術后臨床癥狀均明顯減輕、膝關節(jié)功能大幅改善，且末次隨訪時OKA評分、AKS評分、WOMAC指數(shù)組間比較未見明顯差異，說明膝前痛并不會對UKA治療效果帶來負面影響，無需作為UKA禁忌證。

有研究指出，髕股關節(jié)退變是導致部分患者膝前痛的主要原因[13]。同時，作為一種關節(jié)退行性病變，老年關節(jié)炎患者髕股關節(jié)退變發(fā)生率較高，其原因與年齡增長所致鈣磷代謝異常、骨質增生、關節(jié)腔變小、關節(jié)軟骨變薄等病理生理改變有關[14]。本研究115例患者中，髕股關節(jié)內側受損、外側受損患者占比分別達到57.39%、20.00%，與既往報道具有一致性[15]。本研究結果示，髕股關節(jié)內側退變與否對UKA療效無明顯影響，其原因考慮為：內側髕股關節(jié)受損多由膝內側間室關節(jié)炎繼發(fā)損傷引發(fā)，UKA術中糾正關節(jié)內翻的同時可減輕或消除內側髕股關節(jié)異常應力，進而改善關節(jié)面磨損狀態(tài)，達到緩解疼痛、改善膝關節(jié)功能的目的[16]。此外，Oxford Ⅲ單髁假體的特殊設計能夠有效避免膝關節(jié)屈伸時假體和髕骨間碰撞的發(fā)生，對于避免進行性損傷亦有著積極意義[17]。然而，較外側髕股關節(jié)正常者而言，外側髕股關節(jié)受損者改善程度有限，考慮與膝關節(jié)內翻畸形的糾正無法減輕髕股關節(jié)外側面異常應力有關[18]。

綜上所述，膝前痛和內側髕股關節(jié)退變并不會對UKA療效造成負面影響，但外側髕股關節(jié)退變者UKA術后膝關節(jié)功能改善受限，關于外側髕股關節(jié)退變患者的術式選擇，仍有待進一步探索。

表2 髕股關節(jié)退變與無髕股關節(jié)退變患者OKS評分、AKS評分及WOMAC指數(shù)變化比較（分，

表2 髕股關節(jié)退變與無髕股關節(jié)退變患者OKS評分、AKS評分及WOMAC指數(shù)變化比較（分，

注：與術前比較，*P＜0.05；內側正常組與內側受損組同時期比較，#P＜0.05；外側正常組與外側受損組同時期比較，&P＜0.05

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