武 杰 李 超 鄭俊全

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診外科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050

急腹癥包括腹腔炎癥性病變、梗阻性病變、腹部創(chuàng)傷等，早期診斷與及時(shí)處理是確?；颊哳A(yù)后的關(guān)鍵[1]。對(duì)于癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)不典型的急腹癥，輔助檢查診斷準(zhǔn)確率偏低[2]，傳統(tǒng)的開腹探查術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與普及，急腹癥多采用腹腔鏡進(jìn)行診斷和治療[3-4]。本研究分析了單孔與三孔腹腔鏡微創(chuàng)診治急腹癥的價(jià)值，總結(jié)腹腔鏡診治的優(yōu)化思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年8月—2018年1月期間165例急腹癥患者采用單孔或三孔腹腔鏡診治，選取的全部患者發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜72 h，臨床資料保存完整；排除內(nèi)科急腹癥者。單孔組86例，三孔組79例。兩組患者年齡、性別比例等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診治方案

兩組患者均接受全麻下腹腔鏡微創(chuàng)診治，三孔組以傳統(tǒng)三孔法置入腹腔鏡及操作器械，并于腹腔鏡監(jiān)視下行常規(guī)病變探查與處理[5]。單孔組在臍部置入單孔多通道裝置。急性闌尾炎行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，闌尾殘端以鈦夾夾閉，超聲刀離斷、電灼，根據(jù)病情嚴(yán)重程度酌情留置引流管；消化道穿孔吸凈腹腔內(nèi)膿液及食物殘?jiān)植繘_洗，使用3-0抗菌微蕎縫線修補(bǔ)，大網(wǎng)膜覆蓋；粘連性腸梗阻離斷壓迫腸管纖維束帶，分離粘連；腸扭轉(zhuǎn)于腔鏡下復(fù)位；腸系膜血管病變、腸壞死于鏡下小腸部分切除[6]。

1.3 觀察指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)

分析兩組患者不同類型外科急腹癥患者腹腔鏡探查準(zhǔn)確率，以及中轉(zhuǎn)開腹率，并比較單孔組、三孔組不同類型外科急腹癥患者手術(shù)情況、恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率。

數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡對(duì)不同類型外科急腹癥的診治能力

單孔組腹腔鏡探查誤診率、中轉(zhuǎn)開腹率分別為4.65%、6.98%，與三孔組的3.78%、5.06%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

2.2 單孔組與三孔組手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較

單孔組手術(shù)時(shí)間高于三孔組（P＜0.05），兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 單孔組與三孔組手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較（s）

表1 單孔組與三孔組手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較（s）

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表2 不同類型外科急腹癥患者手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較（

表2 不同類型外科急腹癥患者手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較（

注：與單孔組比較，*P＜0.05

?

2.3 不同類型外科急腹癥患者手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較

單孔組急性闌尾炎、上消化道穿孔、腸梗阻患者手術(shù)時(shí)間高于三孔組（P＜0.05），兩組小腸穿孔、結(jié)腸穿孔、腸系膜血管病變患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

在急腹癥的臨床診治當(dāng)中待出現(xiàn)明顯癥狀、體征后實(shí)施外科治療，往往貽誤最佳治療時(shí)機(jī)；而是積極開展剖腹探查帶來不必要的創(chuàng)傷，且陰性剖腹探查率亦隨之上升[7]。腹腔鏡檢查僅需較小切口，且鏡下視野清晰，可觀察到腹盆腔廣泛區(qū)域，亦可直接發(fā)現(xiàn)病變部位[8-9]。單孔腹腔鏡與三孔腹腔鏡微創(chuàng)診治均具有術(shù)中照明條件理想且具有放大效果，套管對(duì)腹壁小切口的保護(hù)、術(shù)中操作手不進(jìn)入腹腔等優(yōu)勢(shì)，均能夠降低器官被膜損傷風(fēng)險(xiǎn)、減少器官功能干擾，在控制術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面的作用值得肯定[10-11]。已有大量研究證實(shí)了腹腔鏡在外科急腹癥中良好的應(yīng)用價(jià)值，其診斷效能與開腹術(shù)式相當(dāng)，且安全優(yōu)勢(shì)更為明顯[12-13]。

然而，目前單孔腹腔鏡、三孔腹腔鏡在臨床均有應(yīng)用，但關(guān)于何種腹腔鏡微創(chuàng)診治方式對(duì)于外科急腹癥更為適用，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。此次研究首先就單孔組、三孔組腹腔鏡探查誤診率、中轉(zhuǎn)開腹率進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，各項(xiàng)數(shù)據(jù)組間對(duì)比并未見明顯拆，且兩種術(shù)式的誤診與探查陰性主要集中在急性闌尾炎，與過往報(bào)道一致[14]。

三孔腹腔鏡診治的弊端在于需穿刺并置入多個(gè)套管，且往往遺留一字型甚至十字型瘢痕，美觀度有所欠缺。與之相比，單孔腹腔鏡不僅切口小，且可吸收縫線縫合切口后，瘢痕可被臍部褶皺掩蓋，美觀度更為理想。與此同時(shí)，在術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比中，兩組并未顯現(xiàn)出明顯差異，說明兩種術(shù)式的手術(shù)安全性，以及對(duì)患者恢復(fù)時(shí)間的影響亦存在一致性。需要注意的是，單孔組手術(shù)時(shí)間高于三孔組，且在急性闌尾炎、上消化道穿孔、腸梗阻的治療中表現(xiàn)更為突出，其原因考慮為：雖然單孔腹腔鏡創(chuàng)傷小、可觀察腹腔鏡內(nèi)病變，但急性闌尾炎、上消化道穿孔、腸梗阻常合并出血、嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，此時(shí)單孔腹腔鏡下視野不佳，致使操作難度大幅上升，也影響著手術(shù)時(shí)間[15-16]。同時(shí)，我國(guó)首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡于2007年開展[17]，單孔鏡學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，操作經(jīng)驗(yàn)不足也使手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)。此外，胃腸脹氣的存在也可影響腹腔內(nèi)可視空間，加之粘連、脹氣阻隔所致顯露、觀察與操作受限，以及胰腺、十二指腸等腹腔鏡觀察盲區(qū)的存在，均為單孔腹腔鏡診治帶來了不良影響[18]。因此，對(duì)于急性闌尾炎、上消化道穿孔、腸梗阻患者，單孔腹腔鏡可能不是最佳的選擇。

綜上所述，單孔與三孔腹腔鏡在外科急腹癥的微創(chuàng)診治中均擁有確切的效果與安全性，較三孔腹腔鏡術(shù)式而言，單孔術(shù)式在美觀度方面更具有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于急性闌尾炎、上消化道穿孔、腸梗阻而言，單孔術(shù)式操作難度較高、視野局限的弊端也使其手術(shù)時(shí)間大幅延長(zhǎng)，建議在臨床實(shí)踐中根據(jù)實(shí)際情況選擇合理的診治方案。