張維波 鄒 勝 黃懷忠 劉 盛 向 斌 熊江波 羅 莉 杜 軍

重慶市黔江中心醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 409000

腦膠質(zhì)瘤約占顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的65%，根據(jù)細(xì)胞組織形態(tài)學(xué)、侵襲性強弱，腦膠質(zhì)瘤可分為Ⅰ～Ⅳ級，其中Ⅰ～Ⅱ級為低分級膠質(zhì)瘤，Ⅲ～Ⅳ級為高分級膠質(zhì)瘤[1]。由于腦膠質(zhì)瘤生長位置的特殊性及侵襲性生長的特性，為保護(hù)腦重要功能區(qū)，病灶往往難以被完全切除，即便輔以術(shù)后放療，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率仍處于較高水平，因此，腦膠質(zhì)瘤被認(rèn)為是預(yù)后最差的一類惡性腫瘤[2]。此次研究就不同級別腦膠質(zhì)瘤手術(shù)預(yù)后的影響因素進(jìn)行了回顧性分析，望為臨床個體化診療方案的制定與患者預(yù)后質(zhì)量的改善提供參考，現(xiàn)作報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2008年1月至2014年8月手術(shù)的腦膠質(zhì)瘤患者納入此次回顧性分析。患者經(jīng)病理組織學(xué)檢查明確診斷及分級[3]，排除臨床資料或隨訪資料不完整者隨訪時間≥3年者共492例。其中，男278例，女214例，年齡16～71歲，平均（43.19±10.24）歲，術(shù)前卡氏功能狀態(tài)評分（KPS評分）30～90分，平均（85.66±21.97）分；病理分級：Ⅰ級102例，Ⅱ級167例，Ⅲ級50例，Ⅳ級173例。

1.2 治療方案

492例患者中，317例行腫瘤全切，術(shù)后增強CT及MRI檢查未見病灶殘留；其余175例接受次全切除或部分切除?；颊咝g(shù)后接受放療或放化療綜合治療，放療方案參照文獻(xiàn)[4]，186例采用三維適形放療，306例采用。432例患者接受放化療綜合治療，即在放療的基礎(chǔ)上接受6個周期（每周期4～6周）的化療，綜合治療期間常規(guī)給予止吐、降顱壓、減輕腦水腫等治療[5]，定期檢查血常規(guī)、肝腎功能。

1.3 分析方法

按照患者膠質(zhì)瘤級別，將其分別納入Ⅰ級組、Ⅱ級組、Ⅲ級組、Ⅳ級組，對各組患者3年生存率進(jìn)行比較。運用多元Cox逐步回歸分析，總結(jié)影響患者預(yù)后生存的相關(guān)因素。統(tǒng)計軟件使用SPSS 22.0，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨著腦膠質(zhì)瘤患者病理分級的上升，其術(shù)后3年生存率逐漸下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同級別腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后3年生存率比較（n）

對病理臨床資料進(jìn)行單因素分析，不同年齡、術(shù)前KPS評分、病灶數(shù)量、切除范圍、病理分級患者3年生存率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 影響腦膠質(zhì)瘤患者3年生存率的單因素分析

多元Cox逐步回歸分析顯示年齡≥40歲、病理分級Ⅲ～Ⅳ級是影響膠質(zhì)瘤手術(shù)預(yù)后的獨立危險因素，術(shù)前KPS評分≥80分、單個病灶、腫瘤全切為預(yù)后保護(hù)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響膠質(zhì)瘤手術(shù)預(yù)后的多元Cox逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

腦膠質(zhì)瘤由神經(jīng)外胚層神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞衍化而來，屬中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤，具有浸潤性生長、細(xì)胞分裂快、組織破壞性強等特點，患者組織周圍水腫明顯、臨床癥狀嚴(yán)重且易發(fā)生漸進(jìn)性神經(jīng)功能障礙，治療效果差、復(fù)發(fā)率高，生命健康面臨嚴(yán)重威脅[6-7]。盡管近年來腦膠質(zhì)瘤的治療策略不斷成熟與完善，但患者生存時間仍未見明顯改善[8]。本研究492例腦膠質(zhì)瘤患者3年生存率僅為43.09%，同時，隨著患者病理分級的上升，其生存率呈明顯下降趨勢。已有研究報道病理分級與腫瘤惡性程度及患者預(yù)后質(zhì)量的相關(guān)性[9]，本研究多元Cox逐步回歸分析亦印證了高分級膠質(zhì)瘤對患者術(shù)后生存質(zhì)量造成的不良影響。

除病理分級外，年齡、KPS評分也可對患者術(shù)后生存質(zhì)量帶來一定影響，隨著年齡的升高，其高分級膠質(zhì)瘤發(fā)生率上升且腫瘤侵襲性更強，加之中老年尤其是老年患者較差的手術(shù)耐受性以及較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，均使其術(shù)后3年生存率有所下降[10-11]。同時，術(shù)前KPS評分的下降意味著臨床癥狀愈發(fā)明顯、患者一般狀態(tài)較差、機(jī)體功能大幅受損且術(shù)后恢復(fù)速度較慢[12]，亦有研究發(fā)現(xiàn)KPS評分下降10分使腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后死亡風(fēng)險呈指數(shù)級增長[13]。

目前外科手術(shù)是腦膠質(zhì)瘤治療的首選方法，腫瘤全切能夠緩解顱內(nèi)壓、改善臨床癥狀、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[14]。然而，由于腦膠質(zhì)瘤的生長特性，腫瘤組織與周圍正常組織并不存在明顯分界，為盡量減少大腦功能所受影響，部分患者僅可接受次全切除或部分切除，而殘余病灶所致高復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險，是影響患者預(yù)后質(zhì)量的重要原因[15]。本研究發(fā)現(xiàn)單個病灶是腦膠質(zhì)瘤手術(shù)預(yù)后的保護(hù)因素，這與單個病灶更容易獲得腫瘤全切有關(guān)。

既往有研究顯示，術(shù)后輔助化療能夠改善腦膠質(zhì)瘤患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量[16]，但本研究單因素、多因素分析均未得到這一結(jié)果，其原因一方面考慮與樣本量較小且觀察時間僅為3年有關(guān)，另一方面，術(shù)后輔助化療帶來的不良反應(yīng)與機(jī)體功能狀態(tài)變化，可能影響患者恢復(fù)。此外，化療藥物往往難以通過血腦屏障且近年來耐藥性呈上升趨勢，也可能對化療局部控制率、遠(yuǎn)期療效帶來不良影響。因此，謹(jǐn)慎評估患者化療耐受性，嚴(yán)格掌握術(shù)后輔助化療的適應(yīng)證與禁忌證，也是今后臨床實踐中需要注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

作為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后綜合治療的重要方案，放療的開展對于延緩腫瘤增殖、阻止腫瘤復(fù)發(fā)有著積極作用，但大量報道顯示，腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后放療不良反應(yīng)發(fā)生率超過30%，且Ⅲ級骨髓抑制、惡心嘔吐并不罕見[17]。為解決術(shù)后放療的安全性問題，有學(xué)者提出精確放療方案，旨在確保照射野形狀與靶區(qū)吻合，實現(xiàn)腫瘤內(nèi)部高劑量放射與腫瘤周圍組織的低劑量照射，通過合適的劑量分布以保證治療安全性[18]。本研究492例患者亦接受術(shù)后精確放療，由于缺乏對照，未能印證精確放療相較于傳統(tǒng)放療方案的優(yōu)勢，將在日后的研究中加以補充。

綜上所述，隨著腦膠質(zhì)瘤級別的上升，其惡性程度逐漸增加，患者3年生存率亦隨之下降，同時，年齡、KPS評分、病灶數(shù)量、切除范圍等因素對腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后預(yù)后的影響亦不容忽視。