王霄霖 孫 超 陸世春 束余聲 史宏?duì)N 王 康 金衛(wèi)國(guó) 鄒 輝 呂小夏 賀建勝

揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院胸心外科，江蘇揚(yáng)州 225001

胸腺瘤是胸外科常見(jiàn)腫瘤，多數(shù)呈良性，若術(shù)中見(jiàn)腫瘤包膜不完整、外侵周?chē)M織，或術(shù)后病理檢查示腫瘤浸潤(rùn)包膜，均意味著腫瘤惡性?xún)A向明顯，復(fù)發(fā)率較高[1]。胸骨正中劈開(kāi)手術(shù)視野好，便于徹底清除，是胸腺瘤切除術(shù)的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高、影響美觀等弊端明顯[2]。隨著胸腔鏡手術(shù)技巧的成熟，胸腔鏡下切除術(shù)已逐漸成為非侵襲性胸腺瘤的首選治療術(shù)式[3]。本文回顧了我科2011年3月—2017年10月行全胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)患者資料，總結(jié)手術(shù)體會(huì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

排除臨床資料或隨訪資料保存不完整者共52例胸腺瘤患者做為研究對(duì)象，其中，男29例，女23例，年齡21～73歲，平均（47.81±10.29）歲，腫瘤直徑1.2～11.1 cm，平均（4.95±1.14）cm，Masaoka胸腺瘤分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期22例，Ⅲ期9例；腫瘤位置：偏左側(cè)17例，居中15例，偏右側(cè)20例；合并癥：重癥肌無(wú)力23例，單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血2例。

1.2 手術(shù)方案

術(shù)前積極處理合并癥，合并重癥肌無(wú)力者，待術(shù)前癥狀控制平穩(wěn)且達(dá)到抗膽堿酯酶藥物最佳劑量后留置胃管，術(shù)后3 h通過(guò)胃管給予抗膽堿酯酶藥物。行全麻，雙腔氣管插管，予健側(cè)通氣。患者取健側(cè)臥位，手術(shù)床向背側(cè)傾斜30°～40°，腫瘤偏右側(cè)者行健側(cè)入路，腫瘤偏左側(cè)、居中者行經(jīng)右胸入路。沿肋骨走行方向于肋間隔作一1.0～1.5 cm切口，觀察孔位于腋前線第5肋間，主操作孔、副操作孔分別位于腋前線第3肋間、鎖骨中線第5肋間，各切口間距約為10 cm，必要時(shí)加作第4切口或適當(dāng)擴(kuò)大前下方切口，保證術(shù)野充分[4]。將皮膚、皮下組織切開(kāi)，于胸腔鏡監(jiān)視下鈍性分離肌肉，旋入套管，探查并明確胸腺界限、胸腺大小以及腫瘤切口，沿膈神經(jīng)前緣縱向切開(kāi)術(shù)側(cè)縱膈胸膜，切開(kāi)胸骨并沿縱膈胸膜折返，達(dá)瘤體上下極。使用卵圓鉗鈍性分離、使用電凝鉤銳性分離瘤體與正常胸腺，鉗夾胸腺，向上牽拉基底部，鈍性剝離去除胸骨后脂肪組織，將胸腺包膜完全切開(kāi)，由下至上充分游離瘤體背側(cè)血管前間隙及胸骨后間隙。取出切除瘤體并置于標(biāo)本袋內(nèi)，而后按上腔靜脈旁-右膈神經(jīng)旁-心包前-對(duì)側(cè)膈神經(jīng)胖順序清掃前縱膈脂肪[5]，留置胸腔引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后30 d測(cè)定患者第1秒用力呼氣量（FEV1）、最大呼氣量（FVC）及疲勞指數(shù)。術(shù)后隨訪時(shí)間12個(gè)月以上，隨訪終點(diǎn)包括隨訪期間復(fù)發(fā)及死亡。觀察重癥肌無(wú)力患者臨床療效[6]，完全緩解：重癥肌無(wú)力癥狀完全消失且無(wú)需藥物干預(yù)；部分緩解：癥狀消失，藥物用量減少；疾病好轉(zhuǎn)：癥狀部分緩解或藥物用量減少；疾病穩(wěn)定：癥狀及藥物用量無(wú)變化；疾病進(jìn)展：臨床癥狀?lèi)夯?；總有效?（完全緩解＋部分緩解＋疾病好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

FEV1、FVC等肺功能指標(biāo)變化采用SPSS 18.0進(jìn)行分析，t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況及并發(fā)癥

52例患者胸腔鏡手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸者?；颊咂骄锌陂L(zhǎng)度為（3.23±0.71）cm，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為（101.29±28.55）min、（78.41±20.96）mL；其胸管引流時(shí)間、引流量、住院時(shí)間及止痛藥物用量分別為（2.11±0.63）d、（208.82±41.33）mL、（4.98±0.63）d、（30.15±9.25）mg。

患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%（2/52），其中肺部感染1例、靜脈血栓形成1例，未見(jiàn)重癥肌無(wú)力危象、慢性疼痛、上肢運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)后肺功能變化

患者術(shù)后30 d疲勞指數(shù)較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后30 d FEV1、FVC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 52例患者圍術(shù)期肺功能變化分析

表1 52例患者圍術(shù)期肺功能變化分析

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2.3 隨訪結(jié)局

術(shù)后隨訪時(shí)間8～31個(gè)月，中位隨訪時(shí)間14個(gè)月，隨訪期間52例患者復(fù)發(fā)1例（1.92%）、死亡1例（1.92%），23例重癥肌無(wú)力患者末次隨訪時(shí)完全緩解11例，部分緩解9例，疾病好轉(zhuǎn)1例，疾病穩(wěn)定2例，總有效率為96.15%（50/52）。

3 討論

隨著胸部影像學(xué)檢查的普及，越來(lái)越多的胸腺瘤患者得到了早期診斷及手術(shù)機(jī)會(huì)[7-8]。目前已有大量研究證實(shí)，胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)近遠(yuǎn)期效果相當(dāng)，但關(guān)于胸腔鏡下術(shù)野暴露不足的問(wèn)題尚無(wú)良好的解決方法[9-10]。為改善術(shù)野暴露，有學(xué)者提出胸骨懸吊增大前縱膈間隙的方法，取得了滿(mǎn)意的效果[11]；亦有學(xué)者將單側(cè)胸腔鏡與縱膈鏡聯(lián)合用于胸腺瘤的切除，為包括異位胸腺在內(nèi)的全部胸腺組織切除創(chuàng)造了良好條件[12]。我院在前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，按照患者腫瘤位置選擇入路側(cè)別，優(yōu)先選擇經(jīng)右胸入路，從而有效避開(kāi)主動(dòng)脈弓及左心室對(duì)術(shù)野的遮擋，并為上腔與無(wú)名靜脈的暴露創(chuàng)造良好條件，同時(shí)能夠最大限度降低術(shù)中胸腺背側(cè)處理時(shí)血管、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[13]。此外，超聲刀的應(yīng)用，能夠在保證清掃徹底性的基礎(chǔ)上，有效處理組織間隙，完成血管凝切，對(duì)于提高手術(shù)安全性亦有著積極意義[14]。得益于上述優(yōu)勢(shì)，本研究52例患者切口較小、術(shù)中出血量低且手術(shù)時(shí)間得到了有效控制，其胸管引流時(shí)間及止痛藥物用量亦低于相關(guān)開(kāi)胸手術(shù)報(bào)道數(shù)據(jù)[15]，同時(shí)，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.85%，重癥肌無(wú)力患者末次隨訪時(shí)臨床總有效率亦達(dá)到96.15%，說(shuō)明胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)安全性高、療效確切。有研究指出，對(duì)于合并單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血等免疫相關(guān)性疾病者，胸腔鏡術(shù)式較其他治療方式效果更佳[16]。

既往有研究顯示，胸腺瘤切除術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)以及肺組織損傷均可導(dǎo)致患者術(shù)后肺功能下降[17]，但本研究術(shù)后30 d FEV1、FVC均未見(jiàn)明顯變化，且疲勞指數(shù)有所改善，說(shuō)明胸腔鏡在保護(hù)肺組織方面具有積極作用。需要注意的是，由于胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)屬精細(xì)操作手術(shù)，術(shù)中操作孔與探查孔的精準(zhǔn)定位，以及雙腔插管位置選擇，均對(duì)手術(shù)效果與安全性有著重要影響[18]。對(duì)于腫瘤直徑過(guò)大者，可考慮加作小切口，保證手術(shù)順利完成；術(shù)中可見(jiàn)較小囊腫時(shí)，應(yīng)完整摘除囊腫組織；若腫瘤向周?chē)M織浸潤(rùn)生長(zhǎng)，應(yīng)及時(shí)送術(shù)中病檢以明確診斷，從而指導(dǎo)進(jìn)一步處理方案。此外，若惡性腫瘤與周?chē)尺B但評(píng)估可切除時(shí)，可輔以小切口手術(shù)切除，必要時(shí)應(yīng)中轉(zhuǎn)常規(guī)開(kāi)胸腫瘤切除，避免盲目堅(jiān)持微創(chuàng)手術(shù)所致腫瘤切除不完全以及腫瘤復(fù)發(fā)?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥以肺部感染、靜脈血栓形成為主，前者發(fā)生原因可能包括肺組織損傷、術(shù)后排痰不暢等，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)膈神經(jīng)的保護(hù)、應(yīng)激炎癥與疼痛的控制；雖然發(fā)生靜脈血栓者經(jīng)抗凝、患肢制動(dòng)后好轉(zhuǎn)，但仍需高度重視下肢深靜脈血栓形成、血栓脫落轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)并加以預(yù)防。