張 鵬 葉 霞 楊巧艷 張雅楠 李 婭

西安交通大學第二附屬院麻醉科，陜西西安 710004

作為一種強烈的刺激源，外科手術可激活免疫系統(tǒng)，導致過量炎性細胞因子產(chǎn)生[1]，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應的發(fā)生發(fā)展被認為是引發(fā)術后認知功能障礙（POCD）的重要因素[2]。老年患者心肺功能普遍較差，對手術及應激耐受度不足，圍術期不良事件發(fā)生風險相對較高，液體治療不當也可導致心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生風險大幅上升[3]。目標導向液體治療（GDFT）原則在于根據(jù)血流動力學指標評估心臟前負荷狀態(tài)指導液體治療[4]。此次研究觀察GDFT對老年患者術后認知及恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2015年8月—2018年2月114例老年胃腸道手術患者，ASAⅡ～Ⅲ級，患者術前認知功能正常[5]；排除合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、視力/聽力障礙性疾病、心臟疾病者，以及入組前1個月內(nèi)有抗抑郁藥物、鎮(zhèn)靜劑使用史者。在征得患者及家屬知情同意后，使用隨機數(shù)字表法將114例患者分別納入觀察組、對照組，各57例。兩組患者年齡、性別、美國麻醉師協(xié)會（ASA）麻醉危險度分級、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。此次研究已獲我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 治療方案

1.2.1 麻醉方案 術前常規(guī)禁食、水，麻醉誘導：依次給予鹽酸戊己奎醚0.5 mg、芬太尼3～4 μg/kg、異丙酚1.5～3.0 mg/kg、順阿曲庫銨0.2～0.4 μg/kg靜脈注射。行氣管插管機械通氣，通氣參數(shù)：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸比1：2，通氣頻率10～14次/min，將呼氣末二氧化碳（PETCO2）維持在30～40 mmHg范圍內(nèi)，將氣道壓力維持在25 cmH2O以內(nèi)[6]。麻醉維持：異丙酚100～200 μg/（kg ·min）、瑞芬太尼 0.05 ～ 2.00 μg/（kg ·min）靜脈輸注，BIS30～60。

1.2.2 液體治療 對照組接受常規(guī)綜合液體治療，補液量根據(jù)代償性血管擴張量、禁食期間液體缺失量、生理維持量、第三間隙缺失量、術中血液及體液丟失量決定，維持平均動脈壓（MAP）在60～110 mmHg范圍內(nèi)、中心靜脈壓（CVP）在6～12 cmH2O范圍內(nèi)[7]。觀察組接受基于心臟指數(shù)（CI）、MAP、每搏輸出量指數(shù)（SVI）及每搏輸出量變異度（SVV）GDFT，液體治療目標[8]：CI 2.5 ～ 4.0 L/（min ·m2），SVV 2%～13%，MAP 65～110 mmHg，SVI 35～47 mL/min2。液體治療方案[9-10]：1）CI＞ 2.5 L/（min·m2）、SVV ＜ 13%、MAP＞65 mmHg時，減緩或暫停液體治療；2）當CI＜2.5 L/（min·m2）、SVV ＞ 13%、MAP ＜ 65 mmHg、SVI＜ 35 mL/m2時，給予復方電解質(zhì)液或130/0.4羥乙基淀粉溶液250 mL快速輸注，30 min內(nèi)輸注完畢，若SVV下降＞2%或SVI明顯變化，可再給予250 mL液體輸注，反之則給予1 mg/mL多巴酚丁胺靜脈輸注，速率10 mL/h；3）若CI＜2.5 L/（min·m2）、SVV ＜ 13%、MAP ＜ 65 mmHg、SVI＜ 35 mL/m2，給予多巴酚丁胺靜脈輸注，用法用量同前；4）若CI＞ 2.5 L/（min ·m2）、SVV ＞ 13%、SVI＜ 35 mL/min2，給予復方電解質(zhì)液或130/0.4羥乙基淀粉溶液250 mL快速輸注，30 min內(nèi)輸注完畢，若SVV和SVI變化不明顯，可延緩液體輸注；5）當CI＞2.5 L/（min·m2）、SVV＜13%、SVI＞35 mL/m2、MAP＜65 mmHg時，給予4 mg/100 mL去甲腎上腺素靜脈輸注，劑量10 mL/h，同時延緩或暫停液體輸注。GDFT期間每隔1 h取動脈血樣行血氣分析，若見血紅蛋白（Hb）低于80 g/L，即給予紅細胞輸注。

1.3 觀察指標分析

記錄兩組患者手術情況。分別于術前、術后1 d、術后3 d使用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分，以國際術后認知功能障礙研究組織（ISPOCD）推薦的Z計分法為標準，若患者Z分≥1.96則判定為發(fā)生認知功能障礙（POCD）[11]；記錄術后住院時間、氣管拔管時間、首次排氣時間及手術相關并發(fā)癥發(fā)生情況。

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

觀察組晶體液用量、膠體液用量、總輸液量及尿量低于對照組，其血管活性藥物使用率高于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

表1 兩組患者手術情況比較

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2.2 認知狀態(tài)變化

對照組術后3 d MMSE評分較術前降低，觀察組術后POCD發(fā)生率為19.30%（11/57），低于對照組的40.35%（23/57），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者MMSE評分變化比較（分，

表2 兩組患者MMSE評分變化比較（分，

注：與術前比較，*P＜0.05

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2.3 恢復情況

觀察組術后住院時間、首次排氣時間及手術相關并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者恢復情況比較

表3 兩組患者恢復情況比較

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3 討論

胃腸道手術液體管理即在于尋求最適合的液體補液量[12]，全身有效灌注、對抗手術創(chuàng)傷引發(fā)的應激損害，并為循環(huán)管理中藥物運用提供介質(zhì)[13]。

常規(guī)液體治療方案多以體重估算補液量，未考慮到心肺功能和機能狀態(tài)，對于心肺功能較差的老年患者，其治療效果不佳且安全性有待提高[14]。GDFT屬圍手術期液體管理優(yōu)化治療方案，其關鍵在于滿足患者圍術期液體治療的個體化需求，以改善機體微循環(huán)及組織灌注，最大限度實現(xiàn)機體氧合狀態(tài)的優(yōu)化與預后質(zhì)量的改善。研究發(fā)現(xiàn)，以SVV作為胃腸手術患者監(jiān)測參量，其靈敏度及特異性均較高，能夠有效避免潛在容量不足或過量風險[15]。

此次研究觀察組接受基于CI、MAP、SVI及SVV的GDFT，結果顯示，其總輸液量、尿量均低于接受常規(guī)液體治療的對照組，說明GDFT能夠避免過度補液所致容量超負荷風險[16]。同時，觀察組更高的血管活性藥物使用率意味著該方案能夠有效增強患者心功能、提高外周血管阻力，從而在達到快速補液目標的同時，避免心臟前負荷的增加，對患者術后恢復亦具有積極意義[17]。因此觀察組術后住院時間、首次排氣時間及手術相關并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組。

既往研究顯示，非心臟手術老年患者術后1周POCD發(fā)生率高達25.8%，其原因與手術應激及圍術期腦氧代謝變化有關[18]。本研究觀察組患者接受GDFT后，其術后POCD發(fā)生率為19.30%，低于對照組的40.35%，顯現(xiàn)出這一治療方法在預防認知功能下降方面的積極意義，這是由于術中心排量的優(yōu)化能夠有效改善腦氧代謝，同時，血管活性藥物的應用亦可使血流動力學參數(shù)達到目標范圍，對于減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應、避免手術應激與炎癥反應所致腦損傷亦有著積極作用。

綜上所述，老年患者胃腸道術后POCD發(fā)生率較高，而GDFT能夠調(diào)節(jié)容量負荷、優(yōu)化血流動力學參數(shù)、改善腦氧代謝，從而在降低術后POCD發(fā)生率的同時促進患者術后恢復。