宦 鄉(xiāng) 曹 靜 蔡可慶 王立偉 周美艷

徐州市中心醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221000

隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展，越來越多的腹部及盆腔手術(shù)患者選擇在腹腔鏡下完成手術(shù)。腔鏡手術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷小、出血量低，但人工氣腹引起的疼痛、切口疼痛及內(nèi)臟疼痛同樣影響患者的預(yù)后及生命安全[1-2]。術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛及胸椎硬膜外阻滯是常用的鎮(zhèn)痛方法[3-4]。靜脈自控鎮(zhèn)痛常用的阿片類藥物，常引起皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[5-6]。有研究表明胸椎硬膜外阻滯會延長患者的住院時間、增加住院費用和術(shù)后感染的機率[7]。腹橫肌平面阻滯是一種新型鎮(zhèn)痛技術(shù)，近年來常用于剖宮產(chǎn)及腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但單次腹橫肌平面阻滯持續(xù)時間短因而也限制了其在臨床中的使用[8-9]。因此本研究將探討超聲引導(dǎo)下連續(xù)腹橫肌平面阻滯與胸椎硬膜外阻滯對腹腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年11月至2017年11月?lián)衿谛懈骨荤R手術(shù)的患者60例，排除穿刺部位感染、脊柱外傷、嚴重胸腰背部疼痛等硬膜外穿刺禁忌的患者。年齡45～65歲，ASAI～II級，隨機分為腹橫肌平面阻滯組（A組，n=28例）和胸椎硬膜外組（B組，n=32例）。本研究經(jīng)倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽字接受術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.2 麻醉方法

A組患者在超聲引導(dǎo)下行腹橫肌平面阻滯：患者取仰臥位，常規(guī)碘伏消毒后鋪巾，在一側(cè)肋緣與髂嵴間的腋中線水平垂直放置超聲探頭，將探頭向腋后線水平緩慢后移，只到清晰顯示胸腰筋膜。使用2%利多卡因局麻后，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，將穿刺針緩緩置入胸腰筋膜處，注入少量生理鹽水確定針尖的具體位置，回抽確定無血后注入0.375%鹽酸羅哌卡因0.mL3mL/kg，置入5～7cm硬膜外導(dǎo)管并妥善固定，另一側(cè)穿刺及給藥方式同上。B組患者行胸椎硬膜外穿刺：患者取側(cè)臥位，曲髖曲膝，選擇T11～T12間隙行硬膜外穿刺并向頭端置管3～5cm，回抽無血無腦脊液后給予試驗劑量2%利多卡因mL3mL，5min后無全脊麻等并發(fā)癥后分次追加0.375%鹽酸羅哌卡因8～mL10mL。穿刺結(jié)束后兩組患者均采用相同的麻醉誘導(dǎo)minmL，采用丙泊酚、瑞芬太尼及七氟烷維持麻醉。A組患者術(shù)中每隔2小時經(jīng)兩側(cè)的導(dǎo)管追加0.375%鹽酸羅哌卡因每側(cè)0.1mL/kg，術(shù)畢接鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)泵入0.2%鹽酸羅哌卡因0.1mL-1kg-1h-1。B組患者術(shù)中每隔1.5～2小時經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加0.375%鹽酸羅哌卡因5mL，術(shù)畢接硬膜外導(dǎo)管泵入0.2%鹽酸羅哌卡因4mL/h。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩組患者一般資料及術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。采集麻醉前（T1）、術(shù)后6h（T2）、術(shù)后12h（T3）、術(shù)后24h（T4）、術(shù)后48h（T5）外周靜脈血檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）及皮質(zhì)醇（COR）的表達水平；比較兩組患者T2～T5時間點安靜及活動狀態(tài)時視覺模擬評分量表（VAS）的評分情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t建議或方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料與術(shù)中情況比較

兩組患者年齡、性別比、手術(shù)種類、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，B組患者的操作時間明顯短于A組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，見表1。

表1 兩組患者一般資料與術(shù)中情況比較

表2 兩組患者T1～T5外周血CRP及COR表達水平變化

表3 兩組患者T2～T5時間點不同狀態(tài)VAS評分

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛阻滯情況及術(shù)后恢復(fù)情況

2.2 兩組患者T1～T5時間點外周靜脈血中CRP及COR表達水平

B組患者T1～T5時間點外周血中CRP及COR的表達水平均低于A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，見表2。

2.3 兩組患者T2～T5時間點安靜及活動狀態(tài)時VAS評分情況

T2～T5時刻A組安靜狀態(tài)VAS評分略高于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T2～T4時刻A組患者活動狀態(tài)時VAS評分明顯高于B組患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.4 兩組患者鎮(zhèn)痛情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者鎮(zhèn)痛情況相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，總住院天數(shù)、肛門排氣時間及下地活動時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，B組導(dǎo)尿管拔除時間明顯長于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較

兩組患者低血壓、惡心、嘔吐的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，B組患者9例下肢運動功能障礙，發(fā)生率28.13%，發(fā)生率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后會產(chǎn)生急性疼痛，不能有效的控制則可能轉(zhuǎn)化為慢性疼痛，不僅增加患者的應(yīng)激反應(yīng)，延長患者的住院時間，而且會降低患者的生活質(zhì)量，影響患者預(yù)后[10-11]。腹橫肌平面阻滯是通過將局部麻醉藥注入到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的腹橫筋膜間來阻滯腹部的皮膚、肌肉及腹膜的感覺神經(jīng)（T7～L1前支）[12-13]。此種鎮(zhèn)痛方法不僅可以減少阿片類藥物的使用量、產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，而且可以減少患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生[14]。本研究B組患者T1～T5時間點外周血中CRP及COR的表達水平均低于A組且T2～T5時刻A組安靜狀態(tài)VAS評分略高于B組，主要是由于B組的鎮(zhèn)痛效果略強于A組，但兩組均能很好的抑制傷害性的刺激反應(yīng)并有效的減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，因而CRP及COR表達無差異。T2～T4時刻A組患者活動狀態(tài)時VAS評分明顯高于B組患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明椎管內(nèi)麻醉對患者運動狀態(tài)的鎮(zhèn)痛效果更好，這可能是由于腹橫肌平面阻滯中局麻藥不能沿椎旁間隙擴散，因而不能很好的阻滯內(nèi)臟痛，另外隨著術(shù)后時間的延長，腹橫肌阻滯的平面逐漸減小，持續(xù)泵注的藥物只能在導(dǎo)管周圍的范圍內(nèi)擴散，因此難以維持足夠的阻滯范圍[15-16]。由于腹橫肌平面阻滯主要作用于腹橫筋膜內(nèi)的神經(jīng)，不影響下肢運動功能，同時也不影響骶尾部的神經(jīng)，因而B組患者尿管拔除時間明顯長于A組且B組患者下肢運動功能障礙的發(fā)生例數(shù)明顯高于A組。

綜上，腹腔鏡手術(shù)中超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯與胸椎硬膜外阻滯均能減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)、達到良好的鎮(zhèn)痛效果，促進患者術(shù)后恢復(fù)，但超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯術(shù)后不良反應(yīng)更低，胸椎硬膜外阻滯操作時間更短、對患者運動狀態(tài)的鎮(zhèn)痛效果更好。