湯建偉

江蘇省人民醫(yī)院溧陽(yáng)分院消化內(nèi)科，江蘇溧陽(yáng) 213300

消化道隆起性病變?cè)诔Ｒ?guī)內(nèi)鏡檢查下容易被檢出[1]，但內(nèi)鏡和活檢往往只能夠有效鑒別診斷淺表黏膜的病變，對(duì)疾病的起源、大小、性質(zhì)及浸潤(rùn)情況等檢查效果欠佳，因此對(duì)于黏膜表面完整連續(xù)但位置較深的部分疾病無(wú)法明確診斷[2]。小探頭超聲內(nèi)鏡能夠通過(guò)內(nèi)鏡活檢的孔道插入完成掃查，能清晰的顯示患者病變的位置、起源、大小形狀、邊緣和回聲性質(zhì)等，能夠有效鑒別病變的良惡性，同時(shí)痛苦小更易于接受[3]，因此，小探頭超聲內(nèi)鏡越來(lái)越多的應(yīng)用于上消化道隆起性病變的診斷和鑒別診斷中[4]。本次研究通過(guò)對(duì)2017年7月至2018年7月期間64例上消化道隆起性病變的小探頭超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探究小探頭超聲內(nèi)鏡在上消化道隆起性病變?cè)\療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

64例患者均通過(guò)常規(guī)內(nèi)鏡檢查后提示上消化道隆起性病變，并經(jīng)活檢等方式明確診斷。患者中男35例，女29例，年齡為26～83歲，中位年齡為54.5歲。

1.2 檢查方法

所有患者術(shù)前禁食6～8 h，禁水3 h，采用常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，采用靜脈注射麻醉后通過(guò)電子胃鏡檢查明確病變位置，通過(guò)內(nèi)鏡活檢孔道插入小探頭超聲探查，其中電子內(nèi)鏡主機(jī)為Olympus EU ME-1型，探頭為OLYMPUS UM-2R，直徑2.2 mm，頻率為12 MHZ、20 MHZ。采用直接接觸法或持續(xù)沖水法進(jìn)行腔內(nèi)超聲檢查，記錄上消化道黏膜病灶的起源層次、部位、病變性質(zhì)、浸潤(rùn)情況、管壁外壓迫情況、回聲情況、邊緣狀況、液化暗區(qū)等，根據(jù)患者的超聲影像特征做出診斷。64例患者中有42例患者通過(guò)內(nèi)鏡下治療，包括內(nèi)鏡下黏膜剝離、黏膜切除、高頻電凝切除等方式，4例患者采用外科手術(shù)切除并進(jìn)行病理檢查，18例患者選擇隨訪觀察，通過(guò)內(nèi)鏡下活檢明確病理診斷。

2 結(jié)果

2.1 病變類型及分布

64例患者中共檢查出74個(gè)上消化道隆起性病變，其中食管病變23例，占31.1%，胃部病變45例，占60.8%，十二指腸病變6例，占8.1%，按照病理類型看，主要以間質(zhì)瘤20例（27%）和平滑肌瘤14例（21.6%）病變?yōu)橹?，詳見?。

表1 小探頭超聲內(nèi)鏡診斷結(jié)果（n）

2.2 小探頭超聲內(nèi)鏡檢查上消化道隆起性病變的特征和診斷情況

間質(zhì)瘤共20例，診斷符合19例，符合率為95%，主要超聲表現(xiàn)為低回聲， 可呈均勻或不均勻回聲，平滑肌瘤共16例，診斷符合15例，符合率為93.8%，主要超聲表現(xiàn)為均勻低回聲，呈橢圓或不規(guī)則形，邊界清，有低回聲包膜，兩種病變?cè)诔曄聟^(qū)別存在一定難度；炎性增生共5例，診斷符合4例，符合率為80%，主要超聲表現(xiàn)為粘膜層的低回聲或等回聲團(tuán)塊，與周圍界限不明顯等均未突破粘膜下層；息肉共9例，診斷符合8例，符合率為88.9%，主要超聲表現(xiàn)為粘膜層或黏膜肌層低回聲，向內(nèi)突出，邊界清楚且壁管等各層結(jié)構(gòu)完整；異位胰腺共3例，診斷符合3例，符合率為100%，主要超聲表現(xiàn)為不均勻中、高回聲，內(nèi)部無(wú)回聲或有管道樣結(jié)構(gòu)，邊界不清；惡性腫瘤共7例，診斷符合6例，符合率為85.7%，主要超聲表現(xiàn)為管壁單層或多層局部增厚、模糊或中斷，可呈不均勻低回聲，形態(tài)不規(guī)則且與周圍組織分界不明，可累及全管壁結(jié)構(gòu)；脂肪瘤共3例，診斷符合2例，符合率為66.7%，主要超聲表現(xiàn)為黏膜下層呈均勻高回聲塊，邊界清；囊腫共7例，診斷符合7例，符合率為100%，主要超聲表現(xiàn)為粘膜下層均勻無(wú)回聲表現(xiàn)，包膜完整邊界清，后方可見回聲增強(qiáng)，壓之變形；乳頭狀瘤共1例，診斷符合1例，符合率為100%；腔外壓迫共2例，診斷符合2例，符合率為100%，主要超聲表現(xiàn)為消化道管壁結(jié)構(gòu)正常，超聲可見不均勻低回聲的壁外器官或腫瘤組織；Brunner腺增生共1例，診斷符合1例，符合率為100%，主要超聲表現(xiàn)為黏膜層存在高回聲表現(xiàn)，可見內(nèi)部有篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。診斷結(jié)果的總準(zhǔn)確率為89.2%，詳見表2。根據(jù)超聲結(jié)果對(duì)42例患者進(jìn)行了內(nèi)鏡下治療， 4例患者轉(zhuǎn)為外科手術(shù)切除，其中內(nèi)鏡治療的患者均未出現(xiàn)穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 小探頭超聲內(nèi)鏡診斷上消化道隆起性病變準(zhǔn)確率（n,%）

3 討論

上消化道隆起性病變?cè)谂R床上較常見，主要是發(fā)生于黏膜、粘膜下組織的病變及壁外器官組織的壓迫引起的隆起[5]，病變較隱匿且無(wú)明顯臨床表現(xiàn)[6]，對(duì)于消化道癌變的患者可以通過(guò)胃鏡進(jìn)行組織活檢，大多數(shù)腔外壓迫或粘膜下病變的患者無(wú)法通過(guò)胃鏡得到有效的診斷，尤其是盲目深層獲取病理組織時(shí)增加了患者出血甚至穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

超聲內(nèi)鏡是通過(guò)安裝在內(nèi)鏡頂端的超聲探頭，直接對(duì)病變部位進(jìn)行直接觀察，并通過(guò)超聲掃描獲得壁層及相鄰組織臟器的超聲特征，了解病灶的來(lái)源、層次及壁內(nèi)壁外的壓迫情況[8]，對(duì)明確診斷、術(shù)前分期及治療方法均具有指導(dǎo)意義。超聲內(nèi)鏡包括專用超聲內(nèi)鏡及小探頭超聲內(nèi)鏡，探頭能直接接觸病變部位，并且高頻探頭能提高圖像的分辨率，有利于細(xì)小病灶和表淺病灶掃查[9]，消化道組織管壁中不同結(jié)構(gòu)分層聲像圖不同[10]，因此本研究在12 MHZ及20 MHZ的頻率間切換，對(duì)不同病灶選用合理的頻率，多層面、多角度掃查。但仍有研究發(fā)現(xiàn)[11]，對(duì)于直徑較大、病灶回聲和邊界顯示不清晰以及存在鄰近臟器受累和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀況，小探頭超聲內(nèi)鏡的檢查仍有一定的局限性。

本次研究中，上消化道隆起性病變主要發(fā)生在食管及胃部，且以良性病變?yōu)橹?，其中食管以間質(zhì)瘤和平滑肌瘤為主，胃部病變則以間質(zhì)瘤和惡性腫瘤最多；息肉、惡性腫瘤及腔外壓迫也是常見的消化道隆起性病變。有研究指出間質(zhì)瘤和平滑肌瘤主要起源于黏膜肌層，且大多表現(xiàn)為不均勻的低回聲圖像[12]，因此間質(zhì)瘤和平滑肌瘤的區(qū)別存在一定困難[13]，但本組病例，小探頭超聲內(nèi)鏡對(duì)此二者診斷符合率均超過(guò)90%，提示小探頭超聲內(nèi)鏡對(duì)上消化道間質(zhì)瘤和平滑肌瘤的診斷價(jià)值較高。此外，慢性炎癥和早期癌變的超聲表現(xiàn)以黏膜增厚、高回聲或稍低回聲為主，大多黏膜下層完整[14]，因此明確此類病變的診斷需要依賴于內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)或化學(xué)染色靶向活檢[15]。而對(duì)于異位胰腺、囊腫、淋巴瘤等具有明顯特征的病變，小探頭超聲內(nèi)鏡的診斷符合率可達(dá)100%。

研究指出[16]，小探頭超聲內(nèi)鏡對(duì)粘膜下病變的來(lái)源、性質(zhì)的檢出準(zhǔn)確度較高，通過(guò)超聲內(nèi)鏡能明確腫物的大小邊界，因此對(duì)于直徑較小的非固有肌層起源的病變，采用內(nèi)鏡下治療能有效減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[17]，對(duì)于直徑較大或固有肌層的病變來(lái)說(shuō)，由于腫瘤直徑大或位置較深，容易導(dǎo)致出血、穿孔等并發(fā)癥，因此可以考慮外科手術(shù)切除[18]。

綜上所述，通過(guò)小探頭超聲內(nèi)鏡具有安全無(wú)創(chuàng)、方便操作、準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢(shì)，能明確上消化道隆起性病變患者的病灶情況，清晰的了解病變性質(zhì)、起源，對(duì)明確病變?cè)\斷、治療方式的選擇具有重要臨床價(jià)值。