謝許萍 胡燕芳 程志堅(jiān) 唐 妍 桑 穎 宋秋瑩

南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院超聲科，廣東中山 528415

臍帶纏繞發(fā)生率約為25%，據(jù)報道，約有20%的新生兒窒息及25%的重度新生兒窒息與臍帶因素有關(guān)[1]。胎兒宮內(nèi)窘迫常伴有急性或慢性缺氧所致代謝性酸中毒，其身體健康甚至生命均面臨重大威脅，也有著較高的不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險，但其臨床診斷依賴于即時動脈血血?dú)夥治雠c酸堿度測定，這是一種有創(chuàng)性、高難度診療技術(shù)[2-3]。近年來，研究報道，臍動脈與大腦中動脈血流能夠反映胎兒腦循環(huán)狀態(tài)，為宮內(nèi)缺氧的評價提供一定參考[4]。此次研究即就臍帶纏繞胎兒臍動脈及大腦中動脈血流與宮內(nèi)窘迫的關(guān)系進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，現(xiàn)將研究方法與結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，181名單胎、頭位、足月妊娠孕婦為研究對象，經(jīng)產(chǎn)前、產(chǎn)時及分娩時檢查明確胎兒是否存在臍帶纏繞；排除合并妊娠合并癥及并發(fā)癥者以及胎兒畸形者。孕婦年齡24～37歲，平均（28.16±5.91）歲，孕周33～41周，平均（38.26±2.80）周。孕婦及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 臍帶纏繞超聲診斷

臍帶纏繞超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：胎兒頸后、四肢可見明顯U型或W型壓跡，彩色多普勒超聲可見連續(xù)性環(huán)形紅藍(lán)相間螺旋狀彩色血流環(huán)繞，頸部呈“花環(huán)征”。181名胎兒中，131例可見臍帶纏繞（觀察組），其中臍帶纏繞頸部一周97例、纏繞頸部兩周22例、纏繞頸部三周6例（見圖1）、纏繞上肢2例、纏繞下肢4例（見圖2），50名無臍帶纏繞（對照組）。

圖1 臍帶繞頸三周

圖2 臍帶繞小腿一周

1.3 胎兒臍動脈及大腦中動脈血流分析

檢測兩組胎兒臍動脈及大腦中動脈血流參數(shù)。使用美國GE公司Voluson E6、Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，配套C1-5探頭，探頭頻率3.5 MHz，囑孕婦取仰臥位，先行常規(guī)超聲檢查，觀察胎兒、胎盤、羊水狀態(tài)，而后沿胎兒頸背部作縱向、橫向掃查，確定臍帶位置，將取樣點(diǎn)置于臍帶出胎盤約15mm處，調(diào)整取樣容積為2 mm，校正脈沖多普勒取樣線與血管夾角＜30°，獲取連續(xù)穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)波形后，對胎兒臍動脈收縮期最大流速/舒張末期血流速度（S/D）、阻力指數(shù)（RI）進(jìn)行檢測[6]。此后選定標(biāo)準(zhǔn)丘腦平面，將探頭移至顱底，顯示兩側(cè)大腦中動脈，將取樣點(diǎn)置于近探頭側(cè)大腦中動脈近根部處，記錄大腦中動脈S/D及RI。

1.4 血流參數(shù)預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫的效能分析

按照觀察組胎兒宮內(nèi)窘迫情況，將其分別納入宮內(nèi)窘迫組、無宮內(nèi)窘迫組，比較兩組胎兒臍動脈、大腦中動脈血流參數(shù)檢測結(jié)果，以臍動脈S/D≥3.00、RI≥0.65為異常標(biāo)準(zhǔn)，大腦中動脈S/D≤3.40、RI≤0.60為異常標(biāo)準(zhǔn)[7]，分析其預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫的靈敏度與特異性。

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組胎兒臍動脈及大腦中動脈血流參數(shù)

觀察組臍動脈S/D、RI高于對照組，其大腦中動脈S/D、RI低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組胎兒臍動脈及大腦中動脈血流參數(shù)比較（s）

表1 觀察組與對照組胎兒臍動脈及大腦中動脈血流參數(shù)比較（s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05

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2.2 宮內(nèi)窘迫組與無宮內(nèi)窘迫組臍動脈及大腦中動脈血流參數(shù)

觀察組131名胎兒中，共確診宮內(nèi)窘迫61例，發(fā)生率為46.56%。宮內(nèi)窘迫組臍動脈S/D、RI高于無宮內(nèi)窘迫組，其大腦中動脈S/D、RI低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 宮內(nèi)窘迫組與無宮內(nèi)窘迫組胎兒臍動脈及大腦中動脈血流參數(shù)比較（）

表2 宮內(nèi)窘迫組與無宮內(nèi)窘迫組胎兒臍動脈及大腦中動脈血流參數(shù)比較（）

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2.3 胎兒臍動脈及大腦中動脈血流參數(shù)預(yù)測宮內(nèi)窘迫的效能

臍動脈S/D+RI異常預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫的靈敏度、特異性分別為78.65%、69.05%，大腦中動脈S/D+RI異常預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫的靈敏度、特異性分別為86.52%、78.57%。見表3。

表3 胎兒臍動脈及大腦中動脈血流參數(shù)異常預(yù)測宮內(nèi)窘迫的效能分析

3 討論

孕早期臍帶纏繞往往較松，隨孕周進(jìn)展，臍帶纏繞可對胎兒血?dú)?、營養(yǎng)物質(zhì)交換造成不良影響，甚至引發(fā)血液循環(huán)改變、宮內(nèi)缺氧，進(jìn)而誘發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫甚至死亡[8]。與此同時，胎兒器官和組織長時間缺氧可導(dǎo)致氧自由基活性上升，進(jìn)而誘發(fā)組織器官損傷等一系列病理生理變化，導(dǎo)致胎兒預(yù)后不良[9]。

臍動脈血流阻力變化與胎兒生長發(fā)育密切相關(guān)[10]，胎兒需要的營養(yǎng)成分隨孕周的增加而增加，并伴有胎盤血管逐漸增多變粗、血流阻力持續(xù)下降，以保證臍血流持續(xù)增加，故正常情況下，孕30周后臍動脈S/D＜3.0[11-12]。本研究結(jié)果顯示，與無臍帶纏繞胎兒相比，臍帶纏繞胎兒S/D明顯升高，其原因與臍帶纏繞所致臍帶局部牽拉、壓迫所致，這一變化可導(dǎo)致臍動脈血管腔變細(xì)、RI升高，并造成胎兒血液供應(yīng)受阻，使胎兒宮內(nèi)缺血缺氧發(fā)生風(fēng)險上，甚至導(dǎo)致死產(chǎn)、死胎[13]。

作為頸內(nèi)動脈的最大分支，大腦中動脈是大腦血液供應(yīng)的重要結(jié)構(gòu)，約占顱內(nèi)供血量的80%，能夠準(zhǔn)確反映胎兒顱腦血液循環(huán)狀態(tài)[14]。在本次研究中，臍帶纏繞胎兒S/D、RI均低于無臍帶纏繞胎兒，其原因與大腦中動脈的“腦保護(hù)效應(yīng)”有關(guān)：胎兒與母體間血液經(jīng)胎盤循環(huán)后，含氧量高的血壓優(yōu)先向腦組織供應(yīng)，胎兒腦缺氧的發(fā)生發(fā)展可導(dǎo)致機(jī)體血流量重新分配，為保證大腦血液供應(yīng)，大腦中動脈管徑逐漸增粗，并伴隨著血流阻力持續(xù)下降[15-16]。

本組臍帶纏繞胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率高達(dá)46.56%，與過往報道具有一致性[17]，說明臍帶纏繞所致頸動脈壓迫、血流通過受阻、顱腦血流減少可導(dǎo)致宮內(nèi)窘迫發(fā)生風(fēng)險大幅上升。臍帶纏繞所致腦缺氧較單純?nèi)焉锲诟哐獕壕C合征引發(fā)的腦缺氧更為兇險且胎兒預(yù)后更差[18]，因此，尋求胎兒宮內(nèi)窘迫的早期監(jiān)測指標(biāo)至關(guān)重要。本研究以胎兒臍動脈、大腦中動脈S/D、RI異常作為胎兒宮內(nèi)窘迫的預(yù)測參考，其靈敏度分別達(dá)到78.65%、86.52%，特異性分別為69.05%、78.57%，證明了上述指標(biāo)在胎兒宮內(nèi)缺血缺氧狀態(tài)評估及宮內(nèi)窘迫預(yù)測中的良好價值。

總之，臍帶纏繞胎兒臍動脈及大腦中動脈血流明顯異常，而臍動脈S/D、RI的上升與大腦中動脈S/D、RI的下降均意味著胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生風(fēng)險的上升，據(jù)此實(shí)施臨床干預(yù)與胎兒預(yù)后評估，具有一定臨床價值。