蔣俊良

摘 要：股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見于老年骨質(zhì)疏松患者，其嚴(yán)重危害老年患者的生活質(zhì)量及預(yù)期壽命，隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)程，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其危害性亦日趨明顯?，F(xiàn)治療方法多樣，各方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。為此，本文對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療方法進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：股骨轉(zhuǎn)子間骨折；老年人；骨質(zhì)疏松；手術(shù)方法

中圖分類號(hào)：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.017

文章編號(hào)：1006-1959（2018）23-0058-03

Abstract：Intertrochanteric fractures of femurare common in elderly patients with osteoporosis， which seriously endanger the quality of life and life expectancy of elderly patients. With the process of social aging， the incidence of intertrochanteric fractures of femuris increasing year by year， and its harm is becoming increasingly obvious. There are various methods of treatment， and each method has its own advantages and disadvantages. Therefore， the research progress of intertrochanteric fractures in the elderly is reviewed in this paper.

Key words：Intertrochanteric fractures；Elderly people；Osteoporosis；Surgical methods

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（intertrochanteric fractures of femur）常見于老年骨質(zhì)疏松患者，其嚴(yán)重危害老年患者的生活質(zhì)量及預(yù)期壽命，隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)程，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，其危害性亦日趨明顯。由于患者長(zhǎng)期臥床，更易導(dǎo)致多種危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率極高。研究指出，10%～20%的患者會(huì)在發(fā)病后1年內(nèi)出現(xiàn)死亡，現(xiàn)大多數(shù)學(xué)者均提倡早期手術(shù)以減少并發(fā)癥及死亡率[1]。本文對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療方法進(jìn)行綜述。

1骨折特點(diǎn)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年骨質(zhì)疏松患者，常由間接暴力所致，身體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，患肢過(guò)度外展或內(nèi)收時(shí)摔倒導(dǎo)致骨折，或受直接外力撞擊大轉(zhuǎn)子發(fā)生。股骨轉(zhuǎn)子部位血供豐富，通常不會(huì)有股骨頭缺血壞死與骨不愈合等情況出現(xiàn)，但治療不當(dāng)容易發(fā)生髖內(nèi)翻。同時(shí)，而隨著老年人身體機(jī)能的下降，其多伴發(fā)骨質(zhì)疏松及內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，雖然保守治療可獲得骨折愈合，但需進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間臥床，會(huì)顯著增加深靜脈血栓、肺部感染、尿路感染、壓瘡發(fā)病率，保守治療下患者第1年的病死率可達(dá)23%～34%[2]。因此，國(guó)內(nèi)外已將手術(shù)治療列為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折為首選治療方式，且應(yīng)在傷后盡早實(shí)施手術(shù)[3]。

2常用分型

關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分型方法很多，常用有以下十種：Evans分型（1949年），Boyd-Griffin分型（1949年），Ramadier分型（1956年），Decoulx & Lavarde分型（1969年），Ender分型（1970年），Tronzo分型（1973年），Jensen分型（1975年），Deburge分型（1976年），Briot分型（1980年），AO分型（1981年）?，F(xiàn)最常使用的為AO分型、Evans分型、Jensen改良的Evans分型。AO分型將股骨轉(zhuǎn)子間骨折歸類到其系統(tǒng)的骨折分型中，列為A型骨折；同時(shí)，AO分型對(duì)骨折的解剖學(xué)形態(tài)進(jìn)行了分類，并且在此基礎(chǔ)上對(duì)內(nèi)固定材料的選擇以及預(yù)后進(jìn)行了預(yù)判，且便于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。Evans分型將根據(jù)骨折線將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為順轉(zhuǎn)子型和反轉(zhuǎn)子型。該分型考慮到骨折后的初始穩(wěn)定性，以及復(fù)位后的穩(wěn)定與否，因此其自1949年提出后，至今仍有廣泛的應(yīng)用。Jensen為了增加骨折復(fù)位后穩(wěn)定性的預(yù)測(cè)，基于大小轉(zhuǎn)子是否受累、復(fù)位后能否穩(wěn)定將其分為5型，提出了改良的Evans分型，在該分型認(rèn)為：大小轉(zhuǎn)子骨折塊越多，骨折的穩(wěn)定也就越低。

3手術(shù)治療方法

3.1動(dòng)力髖螺釘 動(dòng)力髖螺釘（dynamic hipscrew，DHS） 主要是根據(jù)AO的固定理念所設(shè)計(jì)，其由螺釘加鋼板構(gòu)成，螺釘可在套筒內(nèi)移動(dòng)，這樣既到加強(qiáng)的作用，又起到了滑動(dòng)的作用。DHS作為髓外固定的代表，具有良好的滑動(dòng)加壓及持續(xù)的靜態(tài)加壓兩種動(dòng)力，可以有效的刺激骨折骨折愈合，對(duì)于穩(wěn)定性骨折的療效得到了肯定。同時(shí)，其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，價(jià)格便宜，固定穩(wěn)固[4]。很長(zhǎng)一段時(shí)間是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折固定的首選，能夠滿足大部分患者的需求[5]。但DHS抗旋轉(zhuǎn)功能較弱，對(duì)于不穩(wěn)定骨折失敗率較高[6]，特別是對(duì)于反轉(zhuǎn)子間骨折，其治療失敗率甚至高達(dá)56%。主要因?yàn)镈HS的抗旋轉(zhuǎn)能力比較弱，其本身主釘較粗，作用的力臂較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致切割股骨頭情況出現(xiàn)，繼而影響股骨周圍頸血運(yùn)。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為DHS的最佳適應(yīng)癥是AO分型中的A1型骨折。

3.2動(dòng)力髁螺釘 動(dòng)力髁螺釘（dynamic condylar screw，DCS） 最早設(shè)計(jì)用于股骨遠(yuǎn)端骨折的治療，后來(lái)經(jīng)過(guò)多次改進(jìn)后用于股骨近端骨折。DCS繼承了DHS滑動(dòng)加壓的優(yōu)點(diǎn)，并在設(shè)計(jì)上彌補(bǔ)了DHS在治療外側(cè)壁骨折時(shí)的不足。DCS的側(cè)板相當(dāng)于對(duì)股骨外側(cè)皮質(zhì)起到了重建的作用，DCS角度為95°，入點(diǎn)較高，另外可通過(guò)鋼板擰入1～2枚拉力螺釘至股骨距部位，其固定牢固程度大大提高，增加了螺釘對(duì)松質(zhì)骨的把持力，由于應(yīng)力的分散，減少了切割，因此可用于反轉(zhuǎn)子間骨折的固定，且存在獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但是由于DCS屬于髓外偏心固定，如果股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整，早期下地可能導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。同時(shí)，其仍存在術(shù)中切口大、股骨頸骨量損失較多以及滑動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)股骨頸短縮等不足。

3.3股骨近端防旋髓內(nèi)釘 股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是在股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）的基礎(chǔ)上改進(jìn)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其獨(dú)特的防旋刀片設(shè)計(jì)尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折[7]；同時(shí)，主釘具有6°解剖型外翻角，符合人體解剖學(xué)原理，利于插入。由于PFNA使用的螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了以前的螺釘固定，其螺旋刀片采用敲擊置入，同時(shí)其直徑是逐漸增加的，從而確保填壓骨質(zhì)。其抗切出、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性以及抗內(nèi)翻能力均得到增強(qiáng)，可防止術(shù)后“z”效應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)，由于其只需通過(guò)敲擊置入一枚螺旋刀片，其手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量較其余內(nèi)固定材料均明顯減少，手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，圍手術(shù)并發(fā)癥低、功能恢復(fù)佳[8]。PFNA也有一定的局限性，其早期設(shè)計(jì)針對(duì)歐美人種，亞洲人種股骨近端解剖結(jié)構(gòu)較歐美人種有所差異，主要表現(xiàn)為股骨大轉(zhuǎn)子高度較低，股骨外偏角轉(zhuǎn)折點(diǎn)較高，因此，其用于大轉(zhuǎn)子粉碎骨折的患者操作上存在不便，特別是合并外側(cè)壁粉碎的患者，穩(wěn)定性不如InterTan系統(tǒng)。

3.4股骨近端髓內(nèi)釘InterTan系統(tǒng) InterTan系統(tǒng)是新一代的股骨近端髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)，于2005年由Smith&Nephew;公司設(shè)計(jì)生產(chǎn)的第四代股骨近端髓內(nèi)釘，InterTAN獨(dú)特的聯(lián)合拉力螺釘組合，提供了術(shù)中即時(shí)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和線性加壓作用，其組合釘在頭頸部組合成橢圓形結(jié)構(gòu)，提供了長(zhǎng)期抗旋穩(wěn)定作用。這種交互鎖定的類雙釘設(shè)計(jì)，在完全避免了雙釘系統(tǒng)“z”字效應(yīng)發(fā)生的同時(shí)，顯著提高了頭釘?shù)目剐D(zhuǎn)功能，具有顯著的加壓效果[9]。同時(shí)，兩枚螺釘交鎖設(shè)計(jì)，所占股骨頸的空間較PFN小，降低了置釘?shù)碾y度，減少了股骨頸血供的破壞，減少了股骨頭壞死的幾率。主釘遠(yuǎn)端的分叉開槽設(shè)計(jì)，最大程度降低遠(yuǎn)端截面的剛性，減少髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端周圍應(yīng)力骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。InterTan可用于外側(cè)壁不完整及反轉(zhuǎn)子間骨折的固定，固定可靠，內(nèi)固定失效率低，穩(wěn)定性高于其余髓內(nèi)固定系統(tǒng)。但是，InterTan也存在不足，其置入時(shí)操作相較PFNA稍復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯增加[10，11]。

3.5人工髖關(guān)節(jié)置換 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種有效的手術(shù)方式，尤其對(duì)于Evans-Jensen Ⅴ型，此類患者術(shù)中骨折復(fù)位較為困難，內(nèi)固定物選擇較為困難，內(nèi)固定初始穩(wěn)定性較差，因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的內(nèi)固定物松動(dòng)，導(dǎo)致內(nèi)固定手術(shù)失敗可能性增大，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后方便護(hù)理，手術(shù)后患者可早期下床活動(dòng)，減少臥床時(shí)間、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生，顯著提高生活質(zhì)量[12-15]。但是，由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折端血供良好，有很好的愈合能力，而人工髖關(guān)節(jié)置換需重建大小轉(zhuǎn)子，手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量大，對(duì)患者的基礎(chǔ)情況要求相對(duì)較高，一旦失敗后果嚴(yán)重，目前很多學(xué)者將其作為內(nèi)固定失敗后的補(bǔ)救手術(shù)[16]。在人工髖關(guān)節(jié)的選擇上盡量選取生物型髖關(guān)節(jié)假體，因其并發(fā)癥發(fā)生率及總病死率遠(yuǎn)高于生物型假體，但髖關(guān)節(jié)功能與生物型假體無(wú)顯著差異[17]。關(guān)于半髖關(guān)節(jié)置換或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的選擇上，半髖關(guān)節(jié)置換具有手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血更少的優(yōu)點(diǎn)。

4手術(shù)時(shí)機(jī)

由于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，入院對(duì)這些基礎(chǔ)疾病進(jìn)行調(diào)整需耗費(fèi)較多時(shí)間，但是貿(mào)然手術(shù)又會(huì)加重患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，這是相對(duì)矛盾的。各類關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)并發(fā)癥或是死亡率的研究均建議在盡可能的情況下早期手術(shù)。有研究指出，急診手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間、住院花費(fèi)、髖關(guān)節(jié)功能、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面具有明顯的優(yōu)越性，但急診手術(shù)并沒有減少患者死亡率[18]。然而，有研究顯示，老年股骨粗隆間骨折在傷后24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)作為一項(xiàng)獨(dú)立因素可以降低肺部并發(fā)癥、住院時(shí)間[19]，老年髖部骨折在24 h以后進(jìn)行手術(shù)的死亡率較24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)上升4.5倍。傷后48 h內(nèi)手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，能縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低住院費(fèi)用，有利于患者早期功能鍛煉，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但對(duì)死亡率并無(wú)明顯影響[20]。亦有研究顯示，手術(shù)時(shí)機(jī)與患者術(shù)后30 d內(nèi)的死亡率無(wú)關(guān)[21]。

5展望

股骨轉(zhuǎn)子部位血供豐富，骨折愈合率高，但保守治療制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多，現(xiàn)主流的首先治療方式仍是手術(shù)。手術(shù)內(nèi)固定材料選擇多樣，根據(jù)各患者全身情況及骨折類型最適宜的內(nèi)固定材料，給予精確復(fù)位內(nèi)置物位置及術(shù)中細(xì)節(jié)操作，才能保證患者得到滿意的臨床結(jié)果。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上應(yīng)遵循排外手術(shù)禁忌的前提下盡早手術(shù)。目前針對(duì)不同內(nèi)固定材料用于老年轉(zhuǎn)子間骨折的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議，遠(yuǎn)期可進(jìn)行大樣本的臨床研究解決這一難題。

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收稿日期：2018-9-24；修回日期：2018-10-1

編輯/張建婷