趙丹丹 姜愛榮 李龍芬

(1 湖北省鄂州市中心醫(yī)院針灸科，鄂州，436000； 2 湖北省鄂州市中心醫(yī)院門診部，鄂州，436000)

腰椎間盤突出癥是主要由于椎間盤退行性改變后受到一定應(yīng)力作用導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激周圍相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根等組織，形成化學(xué)物質(zhì)的刺激或機(jī)械性壓痛，出現(xiàn)以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)的臨床常見疾患[1-2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療此病主要以鎮(zhèn)痛藥物為主，療效差。針刺在鎮(zhèn)痛方面有顯著優(yōu)勢(shì)，臨床不乏其有效消除急慢性疼痛的報(bào)道，以“簡(jiǎn)、便、廉”的特性被廣泛運(yùn)用。飛揚(yáng)穴首載于《靈樞·經(jīng)脈》，是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的絡(luò)穴，對(duì)頸腰椎疼痛、頭暈、鼻衄等均有理想療效，臨床治療腰椎間盤突出癥的針灸處方時(shí)常配此穴鎮(zhèn)痛，但對(duì)其鎮(zhèn)痛機(jī)制目前尚未有文獻(xiàn)報(bào)道。β-內(nèi)啡肽(β-EP)是機(jī)體重要的鎮(zhèn)痛物質(zhì)，屬于內(nèi)源性阿片肽，局部組織發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)其皮下的各類免疫細(xì)胞應(yīng)激性地釋放β-EP而發(fā)揮局部鎮(zhèn)痛效應(yīng)[3-4]；前列腺素E2(PGE2)自身并無致痛作用，但它可上調(diào)效應(yīng)器對(duì)疼痛的敏感度，故導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生痛覺過敏[5-6]。本研究探討飛揚(yáng)穴鎮(zhèn)痛作用是否通過β-EP及PGE2實(shí)現(xiàn)的，為了證實(shí)這一觀點(diǎn)我們進(jìn)行一系列臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2016年12月鄂州市中心醫(yī)院針灸科收治的腰椎間盤突出癥患者100例納入研究，數(shù)字隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組中男28例，女22例，年齡25～51歲，平均年齡(36±4.29)歲，病程25 d至3年，平均病程(1.23±0.38)年，其中L3-4椎間盤突出12例，L3-4椎間盤膨隆18例，L5-S1椎間盤突出11例，L5-S1椎間盤膨隆9例。對(duì)照組中男26例，女24例，年齡23～55歲，平均年齡(37±5.02)歲，病程1個(gè)月至2.5年，平均病程(1.46±0.51)年，其中L3-4椎間盤突出13例，L3-4椎間盤膨隆17例，L5-S1椎間盤突出13例，L5-S1椎間盤膨隆7例。2組患者在年齡、性別、病變部位等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)過本院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)通過(倫理審批號(hào)：27538456)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2014年魯玉來、劉曉光主編的第三版《腰椎間盤突出癥》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病例診斷[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)經(jīng)腰部磁共振成像或CT等影像科手段證實(shí)存在腰椎間盤突出或膨隆者；3)患者對(duì)研究過程知情同意，并簽署了知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并惡性腫瘤等壓迫神經(jīng)者；2)妊娠或哺乳期婦女；3)存在心、腦、腎等重要臟器病變者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)依從性差者；2)無法完成整個(gè)療程者；3)治療過程中出現(xiàn)暈針等不良反應(yīng)，休息或?qū)ΠY處理后無緩解者。

1.6 治療方法 2組患者均接受辨證取穴針刺治療及脊柱推拿手法，取穴方法參照石學(xué)敏編著《針灸學(xué)》(第6版)。具體操作如下：選L2-S1的12對(duì)夾脊穴、腎俞穴、秩邊穴、環(huán)跳穴、陽(yáng)陵泉穴、委中穴、足三里穴、昆侖穴。根據(jù)患者癥狀隨癥取配穴：下肢放射痛于大腿外側(cè)者加風(fēng)市穴、丘墟穴；下肢放射痛于大腿后側(cè)者加承扶穴、承山穴。采用0.25 mm×15 mm或0.25 mm×25 mm規(guī)格華佗牌針進(jìn)行針刺，患者取側(cè)臥位，局部皮膚用75%乙醇消毒后快速進(jìn)針，進(jìn)針后采用捻轉(zhuǎn)手法誘發(fā)得氣，至患者出現(xiàn)酸、脹、麻等感覺，得氣后接華佗牌電針儀進(jìn)行電刺激，2～5 Hz，疏密波，留針30 min。針刺結(jié)束后加脊柱推拿手法：患者取俯臥位，先用按法對(duì)腰部痛點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)按，10 min后用滾法、揉法對(duì)腰部膀胱經(jīng)處進(jìn)行推拿。隨后用掌根按法對(duì)腰部豎脊肌處按壓至腰骶處，對(duì)腰部肌肉進(jìn)行充分松解，隨后對(duì)患者的腰陽(yáng)關(guān)、腎俞穴進(jìn)行由輕到重的點(diǎn)穴，后患者更換體位至側(cè)臥位，進(jìn)行左右斜扳法，隨后輕輕拍打豎脊肌及腰骶部肌肉，隨后患者再處俯臥位用滾法、揉法對(duì)腰部膀胱經(jīng)處進(jìn)行推拿后用生物陶瓷熱敷10 min。

觀察組在上述針刺時(shí)上加針刺飛揚(yáng)穴，取穴亦參照石學(xué)敏編著《針灸學(xué)》(第6版)中的穴位定位，局部皮膚用75%乙醇消毒后用0.25 mm×15 mm華佗牌針進(jìn)針，至患者出現(xiàn)酸、脹、麻等得氣感覺，行針1次/10 min，亦留針30 min。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 簡(jiǎn)易McGill疼痛評(píng)分 此表格共60分，主要包括分級(jí)指數(shù)(PRI)、目測(cè)類比定級(jí)法(VAS)和現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)3個(gè)環(huán)節(jié)，患者分?jǐn)?shù)越高提示腰部疼痛越明顯。

1.7.2 JOA評(píng)分 此表格包括主觀癥狀、臨床體征以及日常生活活動(dòng)若干個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)又分成不同項(xiàng)目，其中主觀癥狀每個(gè)項(xiàng)目3分，臨床體征每個(gè)項(xiàng)目2分，日常生活活動(dòng)能力每個(gè)項(xiàng)目2分，患者分?jǐn)?shù)越高提示功能越佳[8]。

1.7.3 腰椎活動(dòng)度 囑患者可承受前提下做腰椎前屈、后伸動(dòng)作，對(duì)動(dòng)作的范圍進(jìn)行測(cè)量[9]。

1.7.4 生命質(zhì)量 采用世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表對(duì)患者的生理、心理、社會(huì)及環(huán)境4個(gè)方面進(jìn)

1.7.5 腰肌表面肌電信號(hào)變化 采用芬蘭生產(chǎn)的ME6000-TP表面肌電儀對(duì)患者治療前后豎脊肌及多裂肌的表面肌電進(jìn)行采集，將局部皮膚毛發(fā)刮除干凈，用75%乙醇消毒，將電極片貼于L2-3水平豎脊肌(電極片距正中區(qū)2 cm)及L5-S1多裂肌(電極片距正中區(qū)4 cm)，參考電極置于測(cè)量電極中點(diǎn)外側(cè)4 cm處，囑患者做橋式運(yùn)動(dòng)，將所采集數(shù)據(jù)用MEGA公司的MEGAWin700046-2.4版軟件進(jìn)行處理得出AEMG、MPF、MF最終結(jié)果。

1.7.6 外周血PGE2及β-EP水平 前日22:00禁食，次日清晨8:00采集患者空腹靜脈血5 mL，離心取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)PGE2及β-EP的表達(dá)情況，根據(jù)購(gòu)于上海西塘生物試劑有限公司購(gòu)買的Hcy ELISA試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 飛揚(yáng)穴可明顯改善患者的疼痛癥狀 2組患者治療后簡(jiǎn)易McGill疼痛評(píng)分、JOA評(píng)分均有所改善，其中觀察組改善較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組McGill疼痛評(píng)分、JOA評(píng)分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.2 飛揚(yáng)穴可明顯改善患者的腰椎活動(dòng)度 2組患者治療后腰椎前屈活動(dòng)度及生命質(zhì)量均較治療前提高，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組腰椎活動(dòng)度比較度)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.3 飛揚(yáng)穴可明顯改善患者的腰肌表面肌電信號(hào) 治療后觀察組豎脊肌及多裂肌的AEMG、MF、MPF均較對(duì)照組改善(P<0.05)。見表3。

2.4 飛揚(yáng)穴可明顯降低外周血PGE2水平，提升β-EP水平 治療后2組患者外周血PGE2水平有所降低，β-EP水平上調(diào)，其中觀察組改善更明顯，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者表面肌電圖信號(hào)變化情況

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

表4 2組外周血PGE2及β-EP水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痛”“痹證”范疇，古文條目記載“膀胱太陽(yáng)之脈，夾脊抵腰，是動(dòng)則病，脊痛腰以折”，同時(shí)指出“項(xiàng)、背、腰、尻、胭、踹、腳皆痛，小指不用”均為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)證候[10-11]，而上述病癥與腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)極為相似，故我們認(rèn)為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與腰椎間盤突出癥關(guān)系密切。此外，亦有記載風(fēng)寒濕邪的侵襲是腰痛發(fā)生的關(guān)鍵[12]，素體虧虛，皮膚腠理空虛，風(fēng)寒濕邪趁機(jī)侵襲機(jī)體，氣血失調(diào)，脈絡(luò)瘀滯，不通則痛。因此西醫(yī)治療腰椎間盤突出癥主要以活血化瘀止痛藥物為主，但多數(shù)抗炎止痛藥物胃腸不良反應(yīng)明顯，嚴(yán)重影響患者的治療依從性。在中醫(yī)整體觀的指導(dǎo)下針灸以鎮(zhèn)痛明顯被廣泛運(yùn)用到各類痛癥的治療中，正如孫鈺等[13]使用揚(yáng)刺、齊刺、傍刺法對(duì)不同分期的腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示不論何種針刺法均可改善患者的疼痛癥狀。在本研究中我們對(duì)2組患者均采取常規(guī)針刺治療結(jié)合循經(jīng)推拿手法，結(jié)果顯示患者一定程度均緩解了腰部肌肉疼痛，這提示常規(guī)針刺結(jié)合推拿手法確是治療腰椎間盤突出癥的有效手段。但我們查閱文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)顯示亦有部分腰椎間盤突出患者對(duì)常規(guī)針刺方案不敏感，導(dǎo)致療效局限。本研究中我們對(duì)觀察組患者加用飛揚(yáng)穴，此穴隸屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之絡(luò)穴，出自《靈樞·經(jīng)脈》，首載名為“飛陽(yáng)”，至《針灸甲己經(jīng)》更名為“飛揚(yáng)”。指刺激該穴時(shí)穴內(nèi)物質(zhì)揚(yáng)而上行，亦表示足太陽(yáng)膀胱經(jīng)氣血經(jīng)過此穴時(shí)吸熱上行，運(yùn)行至周身以滋養(yǎng)機(jī)體，充分體現(xiàn)了“下病上治”的特點(diǎn)。臨床亦不乏飛揚(yáng)穴治療痛癥的報(bào)道，李曉陵等[14]在“經(jīng)脈所過，主治所及”觀點(diǎn)的指導(dǎo)下刺激飛揚(yáng)穴20 min，結(jié)果顯示連續(xù)刺激1 min后急性腰扭傷患者癥狀明顯改善；張安邦等[15]對(duì)15名受試者進(jìn)行飛揚(yáng)穴的連續(xù)刺激，結(jié)果顯示受試者兩側(cè)大腦中動(dòng)脈血流明顯加快。

本研究對(duì)2組患者治療前后外周血PGE2及β-EP水平進(jìn)行檢測(cè)，有研究證實(shí)無菌性炎性反應(yīng)或相關(guān)基質(zhì)退變產(chǎn)物的蓄積與腰椎間盤突出的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，多種炎性反應(yīng)遞質(zhì)參與其中，PGE2是機(jī)體重要的炎性反應(yīng)遞質(zhì)，雖自身無致痛效應(yīng)，但其積極參與組織的生長(zhǎng)及炎性反應(yīng)的調(diào)控，誘發(fā)腰椎間盤的纖維化，并通過上調(diào)效應(yīng)器對(duì)疼痛的敏感度降低了機(jī)體對(duì)疼痛的耐受性[16-18]。林磊等[19]通過對(duì)80例腰椎間盤突出癥患者的突出椎間盤組織進(jìn)行檢測(cè)，證實(shí)PGE2升高與腰椎間盤突出癥產(chǎn)生疼痛關(guān)系密切，故我們認(rèn)為降低PGE2一定程度可實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)。是β-EP是阿片肽類的代表，是內(nèi)啡肽家族前體前阿黑皮唯一存在的阿片肽序列物質(zhì)，主要分布于機(jī)體的下丘腦，β-EP可與細(xì)胞膜上的阿片手提相結(jié)合，降低腺苷酸環(huán)化酶水平，抑制了Ca2+通道，從而抑制了神經(jīng)元的興奮性，達(dá)到緩解疼痛的效果[20-22]。研究中我們發(fā)現(xiàn)治療后2組患者外周血PGE2水平有所降低，β-EP水平上調(diào)，其中觀察組改善得趨勢(shì)更明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這提示針刺飛揚(yáng)穴可能通過改變PGE2及β-EP表達(dá)而實(shí)現(xiàn)治療腰椎間盤突出癥的目的。