李燕萍，莊 敏

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)口小、手術(shù)速度快、出血少、住院時間短，正逐漸成為婦科手術(shù)治療的主流[1-3]。婦科腹腔鏡手術(shù)中極易發(fā)生低體溫[4]。術(shù)中低體溫對循環(huán)、血液、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可造成不良影響[5-8]。有研究發(fā)現(xiàn)，二氧化碳氣腹加溫可維持患者術(shù)中體溫、降低術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率[9-11]。目前國內(nèi)已有研究關(guān)注婦科腹腔鏡手術(shù)中低體溫對患者產(chǎn)生的影響，但尚無公認有效的措施。本研究探討CO2加溫保護對婦科腹腔鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期核心體溫及術(shù)后恢復(fù)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 于2016年3月—2017年10月，選取上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院診斷為子宮肌瘤且需行腹腔鏡手術(shù)的患者150例。納入標準：年齡18～65歲；經(jīng)超聲診斷為子宮肌瘤；自愿參與本研究。排除標準：宮頸細胞學(xué)檢查診斷為宮頸癌；腹腔粘連及有盆腔手術(shù)史者；器質(zhì)性心肺疾病患者。將2016年3—9月的50例患者設(shè)為對照組，2016年10月—2017年10月的100患者應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為毛毯保溫組、氣腹加溫組各50例。對照組平均年齡(32.7±6.2)歲，平均手術(shù)持續(xù)時間為86.2min；毛毯保溫組平均年齡(33.9±5.8)歲，平均手術(shù)持續(xù)時間為83.8 min；氣腹加溫組平均年齡(32.3±6.5)，平均手術(shù)持續(xù)時間為88.9 min。三組平均手術(shù)持續(xù)時間、平均年齡相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書，研究通過倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有子宮肌瘤患者于全麻下行腹腔鏡輔助子宮肌瘤剝除術(shù)，手術(shù)均由同組醫(yī)師完成。

1.2.2 保溫方法 ①對照組：采用常規(guī)保溫措施即常規(guī)鋪無菌巾，僅暴露手術(shù)部位，患者氣腹所用氣體、靜脈輸入液體及腹腔沖洗液為室溫下液體；②毛毯加溫組：在患者常規(guī)保溫措施下，雙下肢覆蓋毛毯；③氣腹加溫組：在患者常規(guī)保溫措施基礎(chǔ)上，應(yīng)用加溫氣腹儀將氣腹所用氣體加溫至37℃后進行手術(shù)。

1.2.3 評價指標 ①核心體溫：患者全身麻醉誘導(dǎo)后，將監(jiān)護儀的溫敏探頭置入患者鼻咽部，深度為鼻翼至同側(cè)下頜角距離。記錄麻醉開始時、手術(shù)開始時、手術(shù)開始后20 min、40 min、60 min、80 min、100 min、120 min及手術(shù)結(jié)束時患者的鼻咽溫度。②復(fù)蘇期寒戰(zhàn)：將寒戰(zhàn)等級分為5級：0級(沒有寒戰(zhàn))、1級(立毛肌收縮或外周血管收縮)、2級(1組肌肉輕微活動)、3級(超過1組肌肉的中等強度活動)、4級(持續(xù)性的全身肌肉強烈活動)。當寒戰(zhàn)級別為1級及1級以上時，視為患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)。③手術(shù)內(nèi)容：記錄患者手術(shù)方式、術(shù)中平均動脈壓、麻醉持續(xù)時間、手術(shù)持續(xù)時間、CO2總量、術(shù)中失血量、術(shù)中補液量。④術(shù)后恢復(fù)：記錄患者術(shù)后疼痛程度、鎮(zhèn)痛藥物使用率、并發(fā)癥發(fā)生率、排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較根據(jù)變量類型采用t檢驗、卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者圍手術(shù)期核心體溫變化情況的比較 各組患者手術(shù)開始時、手術(shù)開始后20 min、40 min、60 min、80 min、100 min及手術(shù)結(jié)束時的平均核心體溫變化情況如下：對照組分別為36.84 ℃、36.27 ℃、35.92 ℃、35.68 ℃、35.53 ℃、35.46 ℃及35.59 ℃，毛毯保溫組分別為36.86 ℃、36.58 ℃、36.39 ℃、36.22 ℃、36.06 ℃、35.88 ℃及36.05 ℃，氣腹加溫組分別為36.90 ℃、36.65 ℃、36.64 ℃、36.61 ℃、36.58 ℃、36.47 ℃及36.50 ℃。其中，手術(shù)開始后40 min、60 min、80 min、100 min時氣腹加溫組患者平均體溫高于對照組及毛毯保溫組(P<0.05)；手術(shù)開始時、手術(shù)開始后20 min氣腹加溫組與毛毯保溫組保溫效果無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 三組患者平均術(shù)中失血量的比較 三組患者平均術(shù)中失血量：對照組為221.5 mL、毛毯保溫組189.2 mL、氣腹加溫組為178.3 mL，氣腹加溫組平均術(shù)中失血量低于對照組及毛毯保溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 三組患者發(fā)生寒戰(zhàn)及并發(fā)癥的比較 三組患者發(fā)生寒戰(zhàn)分別為對照組21例(42.00%)、毛毯保溫組11例(22.00%)、氣腹加溫組8例(16.00%)，氣腹加溫組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但與毛毯保溫組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況分別為對照組4例(8.00%)、毛毯保溫組1例(2.00%)、氣腹加溫組1例(2.00%)，氣腹加溫組及毛毯保溫組并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，但氣腹加溫組與毛毯保溫組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 婦科腹腔鏡手術(shù)中易發(fā)生低體溫 與其他腹腔鏡手術(shù)相同，婦科腹腔鏡手術(shù)中極易發(fā)生低體溫，導(dǎo)致其發(fā)生的原因眾多[13]。已有研究發(fā)現(xiàn)，CO2氣腹加溫可維持患者術(shù)中體溫、降低術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率[9-11]，亦有報道稱，加熱、加濕的CO2僅能輕微改善腹腔鏡手術(shù)后患者疼痛感及圍手術(shù)期低體溫[16]。

3.1 氣腹加溫保護可有效減少術(shù)中失血量 已有研究表明，術(shù)中患者輕度低體溫與術(shù)中失血量相關(guān)，低體溫可導(dǎo)致凝血障礙，增加患者術(shù)中失血量[5]。因此，氣腹加溫不僅可以有效減少患者熱量的發(fā)散，同時也保證了凝血系統(tǒng)的正常功能，進而減少術(shù)中出血量。

3.2 氣腹加溫在手術(shù)開始后40 min發(fā)揮保護作用 本研究結(jié)果可見，氣腹加溫的保護作用優(yōu)于傳統(tǒng)的毛毯保溫手段，手術(shù)開始40 min后，患者熱量開始損失，同時一定量的低于體溫液體亦已輸入患者體內(nèi)。因此，該階段對照組及毛毯保溫組體溫開始下降，尤以對照組為甚；而氣腹加溫組此時由于加溫的CO2輸注保護，體溫下降并不明顯。

3.3 氣腹加溫保護可有效減少圍手術(shù)期寒戰(zhàn)發(fā)生率 Putzu等[6]的研究指出,術(shù)中低體溫可導(dǎo)致圍手術(shù)期寒戰(zhàn)發(fā)生率增高。麻醉復(fù)蘇期出現(xiàn)的圍手術(shù)期寒戰(zhàn)，可引起機體耗氧量增加、心肌缺血、血壓一過性增高，增加老年患者及心肺功能欠佳患者的風(fēng)險。本研究結(jié)果可見，由于加溫的CO2輸注保護，氣腹加溫組患者的復(fù)蘇期寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組及毛毯保溫組(P<0.05)。

3.4 氣腹加溫保護可有效減少并發(fā)癥發(fā)生率 低體溫可導(dǎo)致免疫系統(tǒng)損傷，核心體溫的降低可使外周血淋巴細胞減少，損傷T淋巴細胞功能，并抑制B淋巴細胞增殖[14-15]。因此，低體溫將會導(dǎo)致較高的術(shù)后感染率及并發(fā)癥發(fā)生率。此外，術(shù)中低體溫也會減緩麻醉藥物代謝，造成術(shù)后清醒的延遲，也可能增加患者對切口疼痛的敏感性，術(shù)中采取一定保溫措施可減輕圍手術(shù)期疼痛[5,17]。本研究應(yīng)用加溫氣腹儀將入腹CO2氣體溫度在輸入患者腹腔前升高，可有效避免低體溫對患者的刺激，進而減少常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥和寒戰(zhàn)的發(fā)生，也驗證了CO2加溫對婦科腹腔鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期核心體溫的保護作用。

4 小結(jié)

采用氣腹氣體加溫措施能有效減少婦科腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期低體溫的出現(xiàn)，減少術(shù)中出血量及復(fù)蘇期寒戰(zhàn)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究不足之處：未進行分組配對設(shè)計；手術(shù)持續(xù)時間跨度較大，導(dǎo)致分析結(jié)果時偏向例數(shù)較多的短時間手術(shù)；未進行長期術(shù)后隨訪。