陳曉棟 王瓔瑛

左心功能的下降是導(dǎo)致心力衰竭進(jìn)展最重要的因素。從左心室功能的下降到出現(xiàn)心力衰竭癥狀,可以存在相當(dāng)長(zhǎng)的無(wú)癥狀期。因此,早期發(fā)現(xiàn)心功能下降、早期干預(yù)可能引起心力衰竭的危險(xiǎn)因素顯得尤為重要。目前有研究發(fā)現(xiàn),頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(increased intima-media thickness, IMT)增加和粥樣斑塊的出現(xiàn)與左心室功能密切相關(guān)[1-2]。然而,頸動(dòng)脈IMT增厚和粥樣斑塊形成是動(dòng)脈粥樣硬化的2種表型,可分別或者共同出現(xiàn)。我們通過對(duì)頸動(dòng)脈斑塊、IMT與左心功能的檢測(cè),探討心功能與這2種動(dòng)脈粥樣硬化表型的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年5月至2017年11月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的門診老年病人461例,其中男320例,女141例,年齡65～93歲,無(wú)明確的高血壓、冠心病、心臟瓣膜病等器質(zhì)性心臟病以及無(wú)明確的糖尿病、代謝綜合征、甲狀腺功能減退、肝功能異常等其他疾病史。所有研究對(duì)象均同時(shí)行超聲心動(dòng)圖及頸動(dòng)脈超聲檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖檢查:應(yīng)用PHILIPS IE33 彩色多普勒超聲診斷儀,S5-1探頭(頻率3～5 MHz)行超聲心動(dòng)圖檢查。胸骨旁長(zhǎng)軸切面M超,采用Teichholz法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左室短軸縮短率(FS);取心尖四腔心切面,取樣框置于二尖瓣口,留取脈沖多普勒PW頻譜,測(cè)量二尖瓣口血流E峰(E)、二尖瓣口血流A峰(A)、E/A;組織多普勒模式,將取樣框置于室間隔二尖瓣環(huán),留取PW-TDI頻譜,測(cè)量二尖瓣環(huán)收縮峰值速度(Sa)、舒張?jiān)缙诜逯邓俣?Ea)、舒張晚期峰值速度(Aa)及E/Ea。

1.2.2 頸動(dòng)脈超聲檢查:應(yīng)用PHILIPS IE33彩色多普勒超聲診斷儀,L11-3(3～11 MHz)探頭行頸部血管檢查,獲取雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈起始段的橫軸及縱軸實(shí)時(shí)二維圖像。在頸動(dòng)脈近心端距離分叉1 cm處測(cè)量頸動(dòng)脈IMT,以頸動(dòng)脈IMT<1.0 mm作為正常標(biāo)準(zhǔn),1.0 mm≤IMT<1.5 mm判斷為內(nèi)膜增厚,若局部IMT≥1.5 mm,或者血管縱切面及橫斷面探查時(shí),在同一位置存在突入管腔的結(jié)構(gòu)或管腔的血流充盈缺損認(rèn)為頸動(dòng)脈斑塊形成。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈超聲正常組與頸動(dòng)脈粥樣硬化組間左心室心功能的比較 根據(jù)頸動(dòng)脈超聲結(jié)果將461例病人分成2組,即頸動(dòng)脈超聲正常組(136例)和頸動(dòng)脈粥樣硬化組(325例)。與頸動(dòng)脈超聲正常組相比,頸動(dòng)脈粥樣硬化組病人左室EF、FS下降, Sa、Ea、E/A減小,A、E/Ea增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

項(xiàng)目頸動(dòng)脈超聲正常組(n=136)頸動(dòng)脈粥樣硬化組(n=325) EF(%)70.2±2.967.8±3.7?? FS(%)39.6±2.637.6±3.1?? E(cm/s)66.7±14.164.2±14.5 A(cm/s)73.4±16.991.5±18.9?? E/A1.0±0.30.73±0.2?? Sa(cm/s)8.9±1.17.9±1.8?? Ea(cm/s)7.2±1.66.2±1.8?? Aa(cm/s)8.9±2.18.4±2.2 E/Ea9.2±2.211.7±3.2??

注:與頸動(dòng)脈超聲正常組比較,**P<0.01

2.2 頸動(dòng)脈斑塊數(shù)量與心功能參數(shù)的相關(guān)性 根據(jù)病人頸動(dòng)脈斑塊形成的數(shù)量，分成0個(gè)、1～2個(gè)、3～6個(gè)、>6個(gè)四組，分別與EF、FS、Ea、E/Ea進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示隨著斑塊數(shù)量增多，EF、FS、Ea下降，E/Ea升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

頸動(dòng)脈IMT增厚和斑塊形成是2種反映動(dòng)脈粥樣硬化的表型,隨著動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展,IMT逐漸增加,并在此基礎(chǔ)上形成粥樣斑塊,2種表型在臨床中常同時(shí)出現(xiàn)。IMT增厚多發(fā)生于老年人、高血壓等人群;頸動(dòng)脈粥樣斑塊的形成則反映了動(dòng)脈粥樣硬化的程度,甚至能反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度的進(jìn)程[3]。

目前有研究認(rèn)為頸動(dòng)脈IMT和粥樣斑塊的形成與左室收縮功能、舒張功能及左室充盈壓有明顯的相關(guān)性,頸動(dòng)脈IMT增厚以及頸動(dòng)脈斑塊形成提示可能存在左心收縮和舒張功能的損害[4-7]。但之前的研究樣本多為存在器質(zhì)性心臟病或存在心血管危險(xiǎn)因素的人群,且只研究頸動(dòng)脈IMT或斑塊與心功能的相關(guān)性,而現(xiàn)實(shí)中無(wú)心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素的人群里,頸動(dòng)脈IMT增厚和粥樣斑塊可分別存在或并存是較為普遍的現(xiàn)象。因此本研究在評(píng)估頸動(dòng)脈超聲時(shí),根據(jù)粥樣硬化程度從分組上進(jìn)行了區(qū)分。本研究結(jié)果顯示,當(dāng)僅出現(xiàn)頸動(dòng)脈IMT增厚時(shí),心肌的收縮運(yùn)動(dòng)已經(jīng)有下降的趨勢(shì);隨著粥樣硬化程度的加重以及頸動(dòng)脈粥樣斑塊數(shù)量的增加，左心室的收縮功能與舒張功能進(jìn)一步下降。

頸動(dòng)脈IMT與左室心肌質(zhì)量相關(guān),而左室質(zhì)量的增加是舒張功能減退的重要影響因素,因此IMT與左室舒張功能是密切相關(guān)的,其機(jī)制在于,IMT的增加意味著外周動(dòng)脈膠原蛋白的沉積和血管僵硬度的增加,這種效應(yīng)引起心臟的后負(fù)荷提高,從而導(dǎo)致左室心肌質(zhì)量的增加和舒張功能的下降[8-9]。超聲心動(dòng)圖E/Ea的升高提示了左室充盈壓的升高,從另一方面也反映了左室舒張功能的下降。

頸動(dòng)脈斑塊的出現(xiàn)常常是IMT進(jìn)展的結(jié)果,反映了病人動(dòng)脈粥樣硬化程度的加重,預(yù)示病人不僅存在外周大動(dòng)脈的粥樣硬化,冠狀動(dòng)脈同樣也可能會(huì)出現(xiàn)粥樣硬化。冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈主干及微循環(huán)的供血不足,血流量下降,從而發(fā)生心肌供血不足,左心室的僵硬度增加,因此外周動(dòng)脈粥樣硬化的表型能間接反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的程度[3]。從機(jī)制上來說,左室舒張功能減退與心肌增厚、僵硬度增加、缺血等因素均密切相關(guān)[9-11]。本研究的結(jié)果也從側(cè)面證實(shí)了這一推論。

頸動(dòng)脈斑塊的數(shù)量增加,即斑塊負(fù)荷的增加,是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的結(jié)果。在老年人群中,心功能的下降本身是多因素的結(jié)果,包括年齡、血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等,但有研究發(fā)現(xiàn),在排除了其他因素的作用后,斑塊負(fù)荷增加與左室收縮和舒張功能的下降呈明確的相關(guān)性[2]。推測(cè)其機(jī)制,斑塊負(fù)荷的加重,預(yù)示動(dòng)脈粥樣硬化程度加重,冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)同樣會(huì)由于粥樣硬化的存在導(dǎo)致供血和冠脈微循環(huán)的下降,心外膜血管供血能力的下降、心肌血流儲(chǔ)備的不足等因素以及左室僵硬度的增加等因素,導(dǎo)致左室收縮和舒張功能下降的趨勢(shì)較單純IMT增厚病人更為明顯。本研究也證實(shí),隨著斑塊負(fù)荷增加,左室收縮功能和舒張功能均存在下降趨勢(shì)。

對(duì)于本研究結(jié)果的解讀發(fā)現(xiàn),存在頸動(dòng)脈斑塊組的EF、FS等收縮功能參數(shù)雖然低于無(wú)斑塊形成組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但EF、FS等體現(xiàn)收縮功能的參數(shù)均在正常范圍內(nèi),因此在臨床中病人頸動(dòng)脈斑塊形成對(duì)心臟收縮功能是否減退的評(píng)估價(jià)值相對(duì)不高。而對(duì)于左室舒張功能的判斷,本身就需要結(jié)合多個(gè)參數(shù)綜合評(píng)估參照,如左房?jī)?nèi)徑、E/A、E/Ea、二尖瓣口血流減速時(shí)間(DT)等。超聲心動(dòng)圖評(píng)估左室舒張功能時(shí),E/A及E/Ea的測(cè)量值經(jīng)常會(huì)落在診斷的灰色地帶,用傳統(tǒng)的超聲方法需要結(jié)合更多的超聲指標(biāo)才能進(jìn)一步判斷,這樣大大增加了臨床工作量,為我們判斷心臟的舒張功能提高了難度。本研究發(fā)現(xiàn),頸動(dòng)脈粥樣硬化的病人較頸動(dòng)脈超聲正常的病人其多個(gè)舒張功能參數(shù)均變化明顯,說明頸動(dòng)脈IMT和斑塊形成對(duì)于左室舒張功能減退的判斷有一定的價(jià)值。因此,采用超聲心動(dòng)圖結(jié)合頸動(dòng)脈超聲的方法,能更簡(jiǎn)便、有效、更早地評(píng)估左室舒張功能,尤其是對(duì)LVEF正常的心力衰竭病人。

綜上所述,頸動(dòng)脈IMT增厚及斑塊的形成,預(yù)示著可能存在心臟的收縮及舒張功能減退;斑塊負(fù)荷的增加與左室收縮和舒張功能的下降呈明確的相關(guān)性。由于本研究的樣本有限,研究結(jié)論尚需更大規(guī)模的多中心臨床研究來證實(shí)。