黃明珠 丁谷淵 闕建蘭△

（1.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310018；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053）

吞咽困難是指雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損所致的進(jìn)食困難，多因腦血管疾病如腦出血、腦梗死、腦損傷引發(fā)，依據(jù)損傷部位不同常將其分為真性延髓麻痹吞咽困難及假性延髓性麻痹吞咽困難兩類，臨床中以后者更為多見(jiàn)［1］，為腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。臨床中吞咽困難常引發(fā)吸入性肺炎、水/電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題，嚴(yán)重威脅著腦卒中后患者的康復(fù)，因此早期、有效的治療變得尤為重要，直接關(guān)系著腦卒中患者的預(yù)后。目前有關(guān)假性延髓性麻痹吞咽障礙的治療，主要有康復(fù)訓(xùn)練、針灸、電針、肌肉-神經(jīng)刺激等中樞與局部外周刺激方法。眼針作為新創(chuàng)立的一種微針療法，在神經(jīng)損傷修復(fù)方面取得了較為突出的效果；近期有學(xué)者在腦卒中后偏癱治療中，發(fā)現(xiàn)眼針康復(fù)訓(xùn)練患肢存在即時(shí)效應(yīng)［2］，眼針存在改善患者吞咽功能的可能，而體針在腦卒中治療中其療效已被反復(fù)證實(shí)，故本研究立意眼-體針刺并用，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后假性延髓性麻痹吞咽困難，觀察并比較3個(gè)治療時(shí)間點(diǎn)其與常規(guī)治療的差異?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《AHA/ASA急性缺血性腦卒中診療指南》（2013 年）［3］，并經(jīng)頭顱 CT 或 MRI確診；2）符合假性延髓性麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照石玉泉《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》）［4］；3）吞咽困難、飲水嗆咳；4）病程2～10周；5）年齡 46～78歲；6）洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)及以上的吞咽障礙者；7）神志清楚，病情穩(wěn)定；8）患者及家屬知情同意并簽字者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）其他原因引起的真性延髓麻痹吞咽障礙或其他原因致吞咽障礙者；2）認(rèn)知功能障礙者；3）神志不清或病情危重者；4）懷孕、哺乳期者；5）嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：1）不耐受針刺或依從性差，未能按計(jì)劃完成者；2）因各種原因自行退出治療者；3）試驗(yàn)過(guò)程中病情惡化者。本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 從浙江省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科與康復(fù)科2016年3月至2018年3月間收入院的腦卒中患者，依上述標(biāo)準(zhǔn)選取假性延髓性麻痹吞咽困難患者，依入院先后順序抽取隨機(jī)卡片，并按信封內(nèi)卡片分為對(duì)照組43例與觀察組44例。本試驗(yàn)方法經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。試驗(yàn)過(guò)程中對(duì)照組、觀察組各有3例和4例患者脫落，兩組各剩40例。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 兩組均接受內(nèi)科基礎(chǔ)治療（降顱壓、改善腦循環(huán)、控制血糖血壓、調(diào)脂、抗血小板聚集等治療）及康復(fù)訓(xùn)練 （吞咽肌訓(xùn)練、Mendelsohn、K點(diǎn)冷刺激等，每天2次）［5］。對(duì)照組在以上基礎(chǔ)上予以針刺治療，主穴：廉泉、風(fēng)池、合谷。配穴：痰濕明顯者加豐隆、血海，風(fēng)痰盛者加豐隆、陰陵泉，肝陽(yáng)上亢者加太沖、太溪，氣虛者加氣海、足三里，陰虛者加太溪、三陰交，主配穴均取雙側(cè)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配以眼針治療，穴區(qū)：雙側(cè)上、下焦區(qū)、心區(qū)、腎區(qū)。體針針刺具體操作方法：患者端坐，常規(guī)消毒后，廉泉刺向舌根1.5～2.0寸，捻轉(zhuǎn)至得氣；風(fēng)池刺向咽喉2.5寸左右，捻轉(zhuǎn)至得氣［6］；其余配穴均行常規(guī)操作，留針30 min。眼針操作方法：依據(jù)《中華眼針》，定位相應(yīng)眼穴區(qū)，華佗牌15 mm×0.3 mm毫針，常規(guī)消毒后距眶內(nèi)緣2 mm處眼瞼橫刺，刺入3～5 mm，輕刮針柄以求得氣，留針30 min，每天1次，7 d為1療程，4個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前、2個(gè)、4個(gè)療程后患者洼田飲水試驗(yàn)、X線電視透視法（VFSS）評(píng)分、藤島吞咽評(píng)價(jià) （TDSA）及吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評(píng)分［7］。 其中洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下。Ⅰ級(jí)：能1次飲完，無(wú)嗆咳及停頓（1分）。Ⅱ級(jí)：分2次飲完，無(wú)嗆咳及停頓（2分）。Ⅲ級(jí)：能1次飲完，但有嗆咳（3分）。Ⅳ級(jí)：分2次飲完，但有嗆咳（4分）。Ⅴ級(jí)：有嗆咳，全部飲完有困難（5分）。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下。痊愈：吞咽能力正常，無(wú)飲水嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)。顯效：基本上經(jīng)口進(jìn)食，偶見(jiàn)飲水嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)，或治療后提高3級(jí)。有效：部分經(jīng)口進(jìn)食，飲水可見(jiàn)嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)達(dá)3級(jí)，或治療后提高2級(jí)。無(wú)效：干預(yù)后病情無(wú)明顯變化［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，治療前中后行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表2～表4。眼-體針配合康復(fù)訓(xùn)練觀察組在2個(gè)、4個(gè)療程時(shí)，患者除洼田飲水評(píng)分外，TDSA評(píng)分、VFSS及SWAL-QOL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。此外，對(duì)照組患者洼田飲水試驗(yàn)、TDSA評(píng)分、VFSS及SWAL–QOL評(píng)分均優(yōu)于前一時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05）；觀察組除了治療后與治療中洼田飲水試驗(yàn)及VFSS評(píng)分差異并不顯著外 （P>0.05），患者TDSA評(píng)分、SWALQOL均優(yōu)于前一時(shí)間點(diǎn)。在治療效果方面，觀察組治療有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前中后洼田飲水試驗(yàn)與TDSA評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前中后洼田飲水試驗(yàn)與TDSA評(píng)分比較（分，±s）

與本組前一時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.05，▲P＜0.05，；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05。 下同

組 別 時(shí) 間 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分 T D S A評(píng)分觀察組 治療前 3.7 1±0.9 0 3.1 0±0.7 0（n＝4 0） 2 個(gè)療程時(shí) 2.0 0±0.7 0* 7.8 0±0.4 2*△4 個(gè)療程時(shí) 1.2 0±0.4 0 8.4 0±0.4 9▲△對(duì)照組 治療前 3.7 0±0.6 4 3.1 0±0.5 4（n＝4 0） 2 個(gè)療程時(shí) 2.0 0±0.6 7* 5.1 0±0.4 8*4個(gè)療程時(shí) 1.4 0±0.5 0▲ 7.5 0±0.6 8▲

表3 兩組治療前后VFSS與SWAL-QOL評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VFSS與SWAL-QOL評(píng)分比較（分，±s）

組 別 時(shí)間 V F S S評(píng)分 S W A L-Q O L評(píng)分觀察組 治療前 2.7 0±0.9 0 7 9 3.6 0±7 8.3 1（n＝4 0） 2 個(gè)療程時(shí) 6.8 0±1.6 2*△ 5 7 1.8 0±4 8.3 4*△4個(gè)療程時(shí) 7.9 0±1.3 0△ 5 0 3.8 0±2 9.0 7▲△對(duì)照組 治療前 2.9 0±0.8 3 7 7 1.3 0±5 9.3 5（n＝4 0） 2個(gè)療程時(shí) 4.6 0±1.0 8* 6 2 5.5 0±4 2.5 5*4個(gè)療程時(shí) 6.5 0±1.3▲ 5 4 2.8 0±4 2.7 6▲

3 討 論

假性延髓性麻痹是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，而假性延髓性麻痹常并發(fā)吞咽困難，多因損傷雙側(cè)皮質(zhì)或質(zhì)延髓束，舌咽部肌肉結(jié)構(gòu)或感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙而引發(fā)。臨床中吞咽困難常引發(fā)吸入性肺炎、水/電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題，嚴(yán)重危害著患者康復(fù)，故早期、有效地改善吞咽功能十分必要。

基于神經(jīng)組織生理及未受損神經(jīng)的可塑性，目前有關(guān)腦卒中后假性延髓性麻痹吞咽困難的治療，主要有康復(fù)訓(xùn)練、針灸、電針、神經(jīng)-肌肉等中樞與局部外周刺激的方法。其中綜合康復(fù)訓(xùn)練被證實(shí)可促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)側(cè)枝芽生，修復(fù)并重新建立神經(jīng)系統(tǒng)功能，促進(jìn)吞咽功能的改善［9］。而頭、舌、體針也被發(fā)現(xiàn)具有雙向調(diào)節(jié)吞咽困難患者咽部神經(jīng)-肌肉，促進(jìn)修復(fù)和重建吞咽反射??；另一方面其還可改善假性延髓性麻痹患者腦血液循環(huán)，促進(jìn)病灶區(qū)側(cè)支循環(huán)建立，改善吞咽功能［10］，目前已經(jīng)廣泛運(yùn)用于神經(jīng)康復(fù)臨床中，這也是本研究中對(duì)照組患者吞咽功能明顯改善的原因之一。

上個(gè)世紀(jì)末以來(lái)，眼針被廣泛運(yùn)用于腦血管疾病（中風(fēng)后遺癥、眩暈等）、疼痛、眼科疾病等治療領(lǐng)域，均收到了不錯(cuò)療效［11］。本研究中應(yīng)用眼-體針并用治療腦卒中后假性延髓性麻痹致吞咽困難，通過(guò)觀察與比較發(fā)現(xiàn)，眼-體針配合康復(fù)訓(xùn)練患者在2個(gè)、4個(gè)療程時(shí)間點(diǎn)時(shí)，除洼田飲水評(píng)分外，TDSA評(píng)分、VFSS及SWAL-QOL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，而且觀察組之治療有效率高于對(duì)照組，組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步分析其原因，我們認(rèn)為眼針對(duì)于腦卒中后假性延髓性麻痹致吞咽困難起效機(jī)制是復(fù)雜的，多靶點(diǎn)的，主要有：其一，眼針可增加缺血腦組織血流，改善腦缺血［12］；而這可能與眼針上調(diào)VEGFR1/2，激活VEGF/VEGFR通路以促進(jìn)腦缺組織血管內(nèi)源性修復(fù)有關(guān)［13］；同時(shí)眼針還可上調(diào) HIF-1α，提高腦組織對(duì)缺氧耐受［14］。另外，眼針還可抑制腦組織凋亡；一方面可下調(diào)凋亡事件核心分子Caspase-3 mRNA、Caspase-8 mRNA表達(dá)，抑制腦組織凋亡［15］，另一方面，又可上調(diào)缺血腦組織BDNF及TrkB mRNA表達(dá)，使神經(jīng)組織免于缺血性損傷［16］。其三，眼針還可降低腦缺血組織IL-1β水平，阻斷IL-1β/COX-2/PGE2 通路介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)［17］；另一方面又可上調(diào)缺血腦組織中ERK1/2及p-ERK1/2的表達(dá)，激活ERK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路以保護(hù)腦組織［18］。其四，眼針還可下調(diào)缺血腦組ICAM-1水平，減少細(xì)胞間黏附，降低血管堵塞風(fēng)險(xiǎn)［19］。此外，眼針還發(fā)現(xiàn)可下調(diào)水通道蛋白AQP4，避免腦缺血后組織水腫而加重缺血缺氧［20］。

此外，通過(guò)對(duì)3個(gè)治療時(shí)間點(diǎn)的觀察，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者洼田飲水評(píng)分、TDSA評(píng)分、VFSS及SWAL-QOL評(píng)分均優(yōu)于前一時(shí)間點(diǎn)；而觀察組中，雖然治療前、中、后患者TDSA評(píng)分、SWAL-QOL均優(yōu)于前一時(shí)間點(diǎn)，但其治療中與治療后洼田飲水試驗(yàn)及VFSS評(píng)分差異并不顯著外，結(jié)合組間比較結(jié)果，我們認(rèn)為這與觀察組患者洼田飲水及VFSS評(píng)分在治療前2個(gè)療程改善程度大于中后期有關(guān)，這也提示著眼-體針并用配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)假性延髓性麻痹吞咽困難中前期效果更明顯，這與眼針可在腦缺血發(fā)生后數(shù)小時(shí)內(nèi)調(diào)節(jié)缺血組織炎癥因子（如 IL-1β）、凋亡相關(guān)因子（如 Caspase-3）、血管修復(fù)相關(guān)因子（如 VEGF）的表達(dá)有關(guān)［13，15，17］，使在損傷早期就啟動(dòng)相關(guān)保護(hù)與修復(fù)機(jī)制。

本研究的優(yōu)點(diǎn)：本研究觀察了眼體針配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后假性延髓性麻痹吞咽困難的影響，而眼-體針并用在該方面報(bào)道較少，并在3個(gè)時(shí)間上加以觀察，具有一定創(chuàng)新性；其次，本研究發(fā)現(xiàn)眼-體針配合康復(fù)訓(xùn)練在假性延髓性麻痹吞咽障礙治療有效率更高，且更好地提高了患者生活質(zhì)量，值得借鑒。但本研究也存在諸多不足：本研究納入的病例樣本還有待擴(kuò)大；其次，本研究對(duì)于眼針起效機(jī)制方面并未深入，且目前有關(guān)機(jī)制研究主要在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面，可進(jìn)一步深入至人體臨床試驗(yàn)。

綜上所述，眼體針并用配合綜合康復(fù)訓(xùn)練，可改善腦卒中后假性延髓性麻痹吞咽困難患者吞咽功能，并可提高生活質(zhì)量，且其療效在治療中前期更為明顯。