王為 張成作 李雪

[摘要]目的 探討保留自主呼吸的喉罩全身麻醉對胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)的臨床價值。方法 選取本院2016年10月～2017年10月行胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)的患者62例，均采用相同的全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)與術(shù)中維持，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組患者31例使用肌松藥物后插入雙腔支氣管導(dǎo)管，觀察組患者31例不使用肌松藥物而插入喉罩術(shù)中保留自主呼吸。記錄兩組患者不同時間點（喉罩置入時、喉罩置入30 min、60 min）的監(jiān)測指標(biāo)（心率、平均動脈壓、動脈血氧飽和度、動脈血二氧化碳飽和度）。比較兩組患者的恢復(fù)情況（蘇醒時間、術(shù)后住院時間）、住院費用、不良反應(yīng)（休克、聲嘶、咽部不適、吞咽困難、上呼吸道梗阻）發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者喉罩置入30、60 min時的動脈血氧飽和度高于對照組，喉罩置入30、60 min時動脈血二氧化碳飽和度低于對照組（P<0.05）。觀察組患者的蘇醒時間、術(shù)后住院時間短于對照組，住院費用少于對照組（P<0.05）。觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 保留自主呼吸的喉罩全身麻醉適用于胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)，可改善患者的血氧飽和度，提高手術(shù)安全性。

[關(guān)鍵詞]自主呼吸；喉罩；全身麻醉；胸腔鏡；肺大皰切除手術(shù)

[中圖分類號] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（b）-0140-04

[Abstract] Objective To explore the clinical value of general anesthesia with laryngeal mask airway preserving spontaneous breathing for thoracoscopic bullae resection. Methods A total of 62 patients with thoracoscopic bullae resection in our hospital from October 2016 to October 2017 were selected， all patients were treated with the same induction and maintenance of total intravenous anesthesia. The patients were divided into the two groups using the random number table method. 31 patients in the control group were treated with muscle relaxant and inserted into double lumen bronchial catheter， 31 patients in the observation group were inserted into laryngeal mask having no muscle relaxant to retain spontaneous respiration. The monitoring indexes （heart rate， mean arterial pressure， arterial oxygen saturation， arterial carbon dioxide saturation） were recorded at different time points （at laryngeal mask implanted， the laryngeal mask implanted for 30 min and 60 min） were recorded in patients of the two groups. The recovery （recovery time， postoperative hospital stay）， hospitalization expenses， adverse reactions （shock， hoarseness， pharyngeal discomfort， dysphagia， upper respiratory tract obstruction） were compared between the two groups. Results The arterial oxygen saturation of the observation group was higher than that of the control group when the laryngeal mask was implanted for 30 min and 60 min respectively， carbon dioxide saturation of arterial blood in the observation group was lower than that in the control group when the laryngeal mask was implanted for 30 min and 60 min respectively （P<0.05）. The recovery time and postoperative hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group （P<0.05）， and the hospitalization expenses of the observation group were less than those of the control group （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion General anesthesia with laryngeal mask retaining spontaneous respiration is suitable for thoracoscopic pulmonary bullae resection. It can improve the oxygen saturation of patients and improve the safety of operation.

[Key words] Spontaneous breathing； Laryngeal mask； General anesthesia； Thoracoscope； Bullae resection

胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)是臨床常見術(shù)式，有效的麻醉方法是確?；颊呤中g(shù)成功的關(guān)鍵，但不同麻醉方法取得的臨床療效有差別。保留自主呼吸的喉罩全身麻醉是一種有效的麻醉方法，不同于氣管插管，是指術(shù)中不侵入氣道裝置而實現(xiàn)的通氣療法，在確保自主呼吸的基礎(chǔ)上，能夠?qū)崿F(xiàn)輔助區(qū)域麻醉、靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療的方法。這種方法不僅可以充分暴露患者的手術(shù)視野，還可以保護(hù)患者健側(cè)肺組織，避免污染的發(fā)生，有助于提高手術(shù)安全性[1-3]。但臨床報道中，保留自主呼吸的喉罩全身麻醉是否適用于胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)的相關(guān)報道較少，因而開展此次研究，以探討保留自主呼吸的喉罩全身麻醉對胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本院2016年10月～2017年10月行胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)的患者62例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組患者31例，男18例，女13例；年齡20～39歲，平均（31.6±4.2）歲；體重指數(shù)19～25 kg/m2，平均（22.3±1.8）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級14例、Ⅱ級17例。觀察組患者31例，男19例，女12例，年齡19～38歲，平均（30.9±5.1）歲；體重指數(shù)19～25 kg/m2，平均（22.5±1.4）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級13例、Ⅱ級18例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均采用相同的全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)與術(shù)中維持；患者年齡18～40歲；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；研究取得患者同意，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、精神性疾病、心臟類疾?。恍g(shù)前存在肝腎功能不全；術(shù)前血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定；體重指數(shù)>26 kg/m2或<18 kg/m2；既往胸部手術(shù)史；凝血功能障礙的患者。

1.2方法

行胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)的患者均采用相同的全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)與術(shù)中維持。麻醉前30 min給予患者肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037）0.05 mg/kg和阿托品（江蘇漣水制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020166）0.01 mg/kg。進(jìn)入手術(shù)室后，指導(dǎo)患者取平臥位，開通上肢靜脈輸液通路，輸注復(fù)方電解質(zhì)注射液（上海百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000475），用飛利浦Intel Vue MP40監(jiān)測儀對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，指標(biāo)包括心率、平均動脈壓、動脈血氧飽和度、動脈血二氧化碳飽和度。在局部麻醉下，給予患者非手術(shù)側(cè)橈動脈穿刺置管。

對照組患者使用肌松藥物后插入雙腔支氣管導(dǎo)管，具體操作如下：靶控輸注丙泊酚（河北一品制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093542）50～150 μg/（kg·min）和瑞芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123422）1～2μg /（kg·min），當(dāng)BIS值<45時，給予患者靜脈注射順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869）0.2 mg/kg，3 min后置入雙腔支氣管導(dǎo)管，用纖維支氣管鏡進(jìn)行定位。術(shù)中要維持BIS值在40～60之間，靜脈輸注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248）0.4～0.6 μg/（kg·h）。幫助患者取健側(cè)臥位，于腋中線第6肋行1 cm切口，插入戳卡，置入胸腔鏡探查，于腋前線第4肋間、腋后線第6肋間分別行0.5 cm切口，依次切開皮膚、皮下肌肉，暴露胸腔，提起肺大皰，愛惜龍45 cm連續(xù)切割肺大皰基地，完整切除后，沖洗胸腔，脹肺試漏，確認(rèn)無誤后，留置胸腔引流管。

觀察組患者不使用肌松藥物而插入喉罩術(shù)中保留自主呼吸，具體操作如下：靶控輸注丙泊酚50～150 μg/（kg·min）和瑞芬太尼1～2 μg/（kg·min）為誘導(dǎo)，當(dāng)BIS值低于45時，置入喉罩（維力30～50 kg 3號，50～70 kg 4號），術(shù)中要維持BIS值在40～60之間，靜脈輸注右美托咪定0.4～0.6 μg/（kg·h）。幫助患者取健側(cè)臥位，于腋中線第6肋行1 cm切口，插入戳卡，置入胸腔鏡探查，于腋前線第4肋間、腋后線第6肋間分別行0.5 cm切口，依次切開皮膚、皮下肌肉，暴露胸腔，于肺門處噴灑2%利多卡因（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043560）5 ml，以抑制咳嗽反射，提起肺大皰，愛惜龍45 mm連續(xù)切割肺大皰基底，完整切除后，沖洗胸腔，脹肺試漏，確認(rèn)無誤后，留置胸腔引流管。

1.3觀察指標(biāo)

不同時間點（喉罩置入時、喉罩置入30 min、60 min）的監(jiān)測指標(biāo)（心率、平均動脈壓、動脈血氧飽和度、動脈血二氧化碳飽和度）、術(shù)后恢復(fù)情況（蘇醒時間、術(shù)后住院時間）、治療費用、不良反應(yīng)（休克、聲嘶、咽部不適、吞咽困難、上呼吸道梗阻）發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時間點監(jiān)測指標(biāo)的比較

對照組患者喉罩置入時，監(jiān)測結(jié)果為術(shù)前正常水平。喉罩置入30 min時，患者心率和平均動脈壓均有不同程度的增長，屬于應(yīng)激反應(yīng)；而動脈血氧飽和度和動脈血二氧化碳飽和度均有不同程度的降低。喉罩置入60 min時，各個指標(biāo)逐漸趨于平穩(wěn)。

觀察組患者喉罩置入時，監(jiān)測結(jié)果為術(shù)前正常水平。喉罩置入30 min時，患者心率和平均動脈壓均有不同程度的增長，屬于應(yīng)激反應(yīng)；而動脈血氧飽和度有增加，可能為保留自主呼吸的喉罩作用，提高了吸氧效率。動脈血二氧化碳飽和度有所降低。喉罩置入60 min時，各個指標(biāo)逐漸趨于平穩(wěn)。

觀察組患者喉罩置入30、60 min時的動脈血氧飽和度高于對照組，喉罩置入30、60 min時的動脈血二氧化碳飽和度低于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者恢復(fù)情況及治療費用的比較

觀察組患者的蘇醒時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，住院費用少于對照組（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）（表3）。

3討論

胸腔鏡肺大皰切除術(shù)是臨床常用術(shù)式，且近年來，隨著科技水平的不管提高，該技術(shù)也得到了顯著改善，以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)視野好等優(yōu)點，深受廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者的好評[4-6]。傳統(tǒng)治療方案中，術(shù)中為了滿足胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的技術(shù)要求，需使用雙腔支氣管導(dǎo)管實施肺隔離，以確保麻醉和手術(shù)的效果。諸多研究顯示[7-9]，雙腔支氣管導(dǎo)管極易造成患者的氣道損傷和肺損傷，同時給予患者肌松藥物治療，也容易引發(fā)多種不良反應(yīng)，而影響到患者的治療效果。因而，臨床亟待尋求一種更為有效的治療方案。

保留自主呼吸的喉罩全身麻醉不同于傳統(tǒng)麻醉方案，它符合圍術(shù)期快速康復(fù)的理念，能夠顯著減輕手術(shù)及麻醉對患者各個臟器功能的損傷，并加速康復(fù)進(jìn)程，還可優(yōu)化麻醉方式，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，體現(xiàn)出諸多優(yōu)勢[10-12]。保留自主呼吸的喉罩全身麻醉是一種非插管的麻醉方式，可有效減少對聲帶的損傷，同時，還可顯著增加氣道控制的安全性，在必要時可實現(xiàn)急救正壓通氣，以確保手術(shù)療效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者喉罩置入30、60 min時動脈血氧飽和度高于對照組（P<0.05）；觀察組患者喉罩置入30、60 min時動脈血二氧化碳飽和度低于對照組（P<0.05）；觀察組患者的蘇醒時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，住院費用少于對照組（P<0.05）；觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（P<0.05），提示保留自主呼吸的喉罩全身麻醉應(yīng)用于胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)的臨床療效顯著，可改善患者的血氧飽和度，有助于提高手術(shù)療效，并確保安全性，減少不良事件發(fā)生的風(fēng)險。

喉罩作為一種聲門上通氣裝置，其操作非常簡單，對患者氣道及咽喉部的刺激較小，有助于維持機體血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，可起到較滿意的通氣效果[13-15]。喉罩全身麻醉需要輔助胸腔內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯，術(shù)中給予患者肺表面噴灑2%利多卡因5 ml，可以實現(xiàn)肺表面麻醉，有效抑制神經(jīng)反射。通過小潮氣量較快頻率的間歇性正壓通氣，可以實現(xiàn)保護(hù)性肺通氣策略，有助于避免容積性肺損傷的發(fā)生。因保留自主呼吸的喉罩全身麻醉較氣管插管的麻醉時間更短，且不使用雙腔支氣管導(dǎo)管，有助于縮短恢復(fù)時間，效果更佳。

綜上所述，保留自主呼吸的喉罩全身麻醉適用于胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)，可改善患者的血氧飽和度，并提高手術(shù)安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。但保留自主呼吸的喉罩全身麻醉并非適用于各種患者，醫(yī)生要對其進(jìn)行嚴(yán)格篩選，要根據(jù)患者的病情，進(jìn)行準(zhǔn)確的病情評估，確?；颊邿o常規(guī)的麻醉禁忌證，無胸腔手術(shù)史，且心肺功能良好，胸腔未見嚴(yán)重的粘連鈣化，患者不存在精神類疾病等。同時，此次研究也存在一定的弊端，樣本量較少，需要進(jìn)一步擴大再研究。

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