王偉根　吉珉　應碧偉　高銀　葛永彪

[摘要] 目的 探討低劑量螺旋CT引導下經(jīng)皮射頻消融術治療非小細胞肺癌（NSCLC）的臨床效能及應用安全性。 方法 選擇2013年6月～2016年1月在本院進行低劑量螺旋CT引導下射頻消融、資料完整、隨訪時間滿2年的38例周圍型NSCLC患者（男25例，女13例；年齡54～85歲，平均68.3歲）納入研究，參照WHO實體瘤近期療效判定標準進行評價，統(tǒng)計腫瘤射頻消融有效率和控制率，觀察并發(fā)癥情況。 結果 全部病例均順利完成射頻消融手術，<3 cm腫瘤射頻消融術后12、24個月有效率分別為90%和80%，控制率分別為100%和85%；≥3 cm腫瘤射頻消融術后12、24個月有效率分別為44%和27%，控制率分別為72%和27%。術中出現(xiàn)并發(fā)癥13例（氣胸6例、疼痛5例、出血1例、滯針1例、術后出現(xiàn)發(fā)熱5例），均順利處置。 結論 低劑量螺旋CT引導下經(jīng)皮射頻消融術治療周圍型NSCLC有良好療效，尤其適合3 cm以內的腫瘤。臨床操作創(chuàng)傷小，相對安全，是周圍型NSCLC治療的有效補充。

[關鍵詞] 周圍型非小細胞肺癌；射頻消融有效率；并發(fā)癥

[中圖分類號] R445.3；R734.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）26-0103-04

Clinical study on low-dose spiral CT-guided percutaneous radiofrequency ablation for peripheral non-small cell lung cancer

WANG Weigen JI Min YING Biwei GAO Yin GE Yongbiao

Department of Radiology，Ninghai First Hospital in Zhejiang Province，Ninghai 315600，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of percutaneous radiofrequency ablation guided by low-dose spiral CT in the treatment of non-small cell lung cancer（NSCLC）. Methods 38 patients with peripheral NSCLC（25 males and 13 females） who underwent low-dose spiral CT-guided radiofrequency ablation with complete data and follow-up time of 2 years in this hospital from June 2013 to January 2016 were included in the study. The age of the patients was from 54 to 85 years old， with the average of 68.3 years old. The patients were evaluated according to the short-term efficacy evaluation criteria of solid tumors in WHO. The radiofrequency ablation efficiency and control rate of tumors were counted， and the complications were observed. Results Radiofrequency ablation was successfully performed in all cases. At 12 and 24 months after radiofrequency ablation， the effective rate of tumors<3 cm was 90% and 80% and the control rate was 100% and 85%， respectively. While the effective rate of tumors ≥3 cm was 44% and 27% respectively， and the control rate was 72% and 27% respectively. There were 13 cases of intraoperative complications including 6 cases of pneumothorax， 5 cases of pain， 1 case of bleeding， 1 case of delayed needle， and 5 cases of postoperative fever. All were successfully treated. Conclusion Low-dose spiral CT-guided percutaneous radiofrequency ablation has a good therapeutic effect on peripheral NSCLC， especially for tumors within 3cm. It has less traumatic clinical operation and relative safety and is an effective supplement for peripheral NSCLC treatment.

[Key words] Peripheral non-small cell lung cancer；Radiofrequency ablation effectiveness；Complications

肺癌發(fā)病率逐年增高，據(jù)統(tǒng)計肺癌在人類癌癥中的發(fā)病和致死率已位居首位[1-3]，其中約85%為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），發(fā)現(xiàn)時80%患者因高齡、身體條件差、癌癥處于晚期等原因喪失手術根治的機會[4-5]。單純的放化療療效并不非常有效，而且嚴重影響患者的生活質量。CT引導下經(jīng)皮肺癌射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）是一種針對腫瘤的微創(chuàng)的非血管性介人療法，近年來被逐步推廣應用于肺癌的治療。收集我院自2013年6月～2016年1月行非小細胞肺癌RFA治療、資料完整的38例進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月～2016年1月在本院行CT引導下經(jīng)皮肺癌射頻消融治療38例，其中男25例，女13例。年齡54～85歲，平均68.3歲。腺癌26例，鱗癌10例，腺鱗癌2例。病灶直徑1.3～5.8 cm，平均3.0 cm。根據(jù)2009年第七版肺癌臨床分期標準：Ⅰ期和Ⅱ期肺癌33例、Ⅲ期和Ⅳ肺癌5例。

1.2 納入標準

（1）腫瘤單發(fā)，所有的病灶均于術前行CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢明確病理診斷。（2）均因手術禁忌或家屬拒絕而放棄手術治療。（3）無嚴重肝腎功能異常和嚴重出血等禁忌證。（4）術前均行胸部CT增強掃描。（5）隨訪時間滿2年且資料完整。

1.3 方法

射頻消融使用美國RITA1500射頻發(fā)射器，RITA Star Burst XL電極針。射頻發(fā)射器發(fā)射頻率460 kHz，最大功率250 W。電極針可釋放出1根主針和8根錨狀微電極針，其中5根電極具有實時顯示消融點溫度功能。微電極可調展開幅度為2～4 cm。患者術前4 h禁食，適當使用鎮(zhèn)靜劑，術中全程心電及氧飽和度監(jiān)測。根據(jù)腫瘤位置和設置穿刺路徑選擇合適體位。120 kV、40 MA 低劑量掃描全肺，2 mm層厚軟組織算法重建。放置定位金屬點于預設路徑皮膚入點，再次掃描確定穿刺點并測量進針角度、深度，避開肋骨、大血管及支氣管。皮膚消毒鋪巾，局麻下將射頻治療針經(jīng)皮穿刺送達腫瘤預設位置，確認無誤后，將電極從2 cm、3 cm、4 cm依次從針鞘推出，呈傘狀張開分布于腫瘤內，利用三維重建技術多角度觀察電極針在腫瘤內分布位置，滿意后按2 cm，70℃ 10 min；3 cm，80℃ 5 min；4 cm，90℃ 5 min給予射頻序貫治療，初始功率30 W，以后如果實際功率大于設定功率時將設定功率增加10 W，最大至90 W。術后平臥8 h，期間心電及氧飽和度密切監(jiān)測。

1.4 隨訪和療效評價標準

隨訪：以術后第1個月胸部增強CT為基線，術后3、6、9、12、18、24個月進行胸部CT復查，間隔一次增強掃描。療效評價標準：參照WHO實體瘤近期客觀療效判定標準，分為CR（完全緩解，消融病灶消失或呈條索狀）、PR（部分緩解，病灶最大直徑與短徑之和縮小30%以上，病灶無強化）、NC（無變化，無強化）和PD（進展，局部外形增大，增強后強化）。有效率=CR+PR/總量×100%，控制率=CR+PR+NC/總量×100%。

2 結果

2.1 腫瘤影像學變化

以腫瘤最大直徑3 cm為分界，分別對腫瘤射頻消融術后6、12、18、24個月影像學變化進行統(tǒng)計，見表1。<3 cm腫瘤射頻消融術后6、12、18、24個月有效率為：80%、90%、85%、80%；控制率為：100%、100%、90%、85%；≥3 cm腫瘤射頻消融術后6、12、18、24個月有效率為55%、44%、38%、27%；控制率為：88%、72%、61%、27%。

本組<3 cm腫瘤射頻消融后6個月，CR 2例，消融灶呈條索狀1例，見圖1a～b，出現(xiàn)消融區(qū)空洞1例，并逐漸縮小，見圖1c～e；病灶增強后無強化18例，見圖2。

≥3 cm腫瘤射頻消融后6個月局部進展伴強化2例，輕度強化5例，為輕度不均勻性強化伴局部液化壞死。

2例腫瘤直徑>4 cm且外形不規(guī)則、緊貼胸膜、鄰近心臟及肺門大血管，消融6個月后局部進展，行再次消融，術后近縱隔大血管及肺門側未得到有效控制，局部進展，見圖3。

2.2并發(fā)癥情況

術中并發(fā)癥13例，氣胸6例，5例少量氣胸未經(jīng)處理自行吸收，1例氣胸于術后放置胸腔閉式引流持續(xù)負壓吸引；術中疼痛5例，不能忍受胸部悶熱脹痛1例。明顯穿刺道及遠側肺野出血1例，射頻消融加溫工作后，出血均未增多。滯針1例，經(jīng)注水孔少量注入生理鹽水后順利拔針。術后5例出現(xiàn)發(fā)熱3～7 d，體溫37.5℃～38.8℃給予相應對癥處理后緩解。未出現(xiàn)圍手術期死亡病例。

3 討論

肺癌中NSCLC約占85%。手術是早期治療的最優(yōu)選擇，發(fā)病老年人居多，常因嚴重肺功能不全或合并心血管、其他臟器疾病喪失手術機會，或家屬及本人拒絕手術。自Jin GY等[6]將這一技術于2000年應用于肺癌的治療以來RFA成為治療腫瘤的技術亮點，RFA治療原理是通過射頻電極針插入腫瘤內，發(fā)出射頻波使腫瘤內部分子結構互相摩擦產(chǎn)生90℃～120℃高溫[7]，從而導致腫瘤細胞壞死。有研究表面[8-9]肺癌射頻消融的熱效應及術后的壞死物質可作為抗原誘發(fā)機體的全身免疫反應，繼而產(chǎn)生作用于非小細胞肺癌細胞的長期特異性免疫反應。對于患者心肺腎功能要求相對低、可以最大程度保留患者的正常肺組織和肺功能并能摧毀病灶[10-11]。RFA作為一種優(yōu)秀的微創(chuàng)手術，為肺癌的治療開啟新途徑。但是亦有一些研究持相反[12-13]的意見。

本組38例肺癌患者均采用了低劑量螺旋CT引導下經(jīng)皮射頻消融術治療。有效消融術后3～6個月復查CT結果顯示腫瘤在大小、密度、強化方面均產(chǎn)生腫瘤縮小、平掃CT值降低，無強化等變化，與許多的國內外研究報道[7-8]相一致。根據(jù)本組射頻消融病例統(tǒng)計，<3 cm腫瘤射頻消融術后12和24個月有效率和控制率分別為90%、100%和80%、85%；≥3 cm腫瘤射頻消融術后12和24個月有效率和控制率分別44%、72%和27%、27%。當肺癌直徑<3 cm消融有效率和控制率明顯高于腫瘤≥3 cm的射頻消融療效，這是因為當腫瘤<3 cm病灶呈圓形或類圓形居多，外形規(guī)則，在穿刺到位錨針能覆蓋腫瘤全部。當肺癌≥3 cm，尤其是>4 cm以上時病灶常呈不規(guī)則形狀，消融布針難以全覆蓋腫瘤，需多角度、多點消融。消融電極布針后進行三維重建，多平面觀察電極針在腫瘤內分布情況，對于未覆蓋區(qū)及距離電極針>1 cm以上區(qū)域腫瘤組織需調整電極錨針布置方式。腫瘤射頻消融的有效率和控制率與消融電極的布針是否合理有明確的相關性，術后結合三維重建進行觀察，有利于提高消融有效率。但仍有部分靠近大血管支氣管旁的腫瘤，由于血液的快速流動將消融熱量帶走，降低了對局部組織的消融滅活作用。本組中2例因直徑>4 cm外形不規(guī)則、靠近心臟及肺門大血管旁，在術后6個月復查中發(fā)現(xiàn)腫塊近肺門及縱隔心臟緣局部增大且不均勻強化，進行了二次消融，術后腫瘤局部仍進展。所以Pennathur A等[14]研究認為射頻消融應選擇距離肺門和大血管1 cm以上的腫瘤能使得成功率明顯提高。有文獻報道[15-16]RFA治療并結合放療和化療能明顯提高腫瘤的控制率及原位進展，本組病例中未能進行對照研究。

射頻消融手術是一種相對安全的微創(chuàng)治療手段，有相關文獻報道[17]射頻消融手術主要有氣胸、疼痛及發(fā)熱等輕度并發(fā)癥。本組手術病例中氣胸和疼痛的并發(fā)癥分別占23%、13%，與Roy AM等[18]報道CT引導下射頻消融氣胸發(fā)生率約20%相近。減低氣胸并發(fā)癥的出現(xiàn)關鍵在于穿刺技術，反復多次的穿刺將使得氣胸并發(fā)癥出現(xiàn)概率明顯加大。對于穿刺路徑>7 cm以上，建議采用分步進針法，第1次進針深度設置為過胸膜后穿刺路徑的1/2，掃描觀察進針的角度，及時調整穿刺方向，這將避免反復穿刺。在穿刺前對患者呼吸進行訓練，尤其是下肺病灶受呼吸深度影響大，為保證穿刺成功率，術前對患者進行嚴格的呼吸訓練，確保在相同的潮氣量下屏氣進行操作。消融過程中疼痛在本組病例中占13.1%，當病灶位于胸膜下2 cm范圍內疼痛明顯，因臟層胸膜神經(jīng)敏感緣故。術前常規(guī)應用適量鎮(zhèn)靜止痛藥物，對于近胸膜下2 cm范圍內病灶本文通常采用制造少量人工氣胸、向內推壓消融針，使得消融病灶和胸膜間距離>5 cm以上，疼痛明顯改善。配合逐步加溫使得患者適應并耐受。難以忍受疼痛為了配合順利完成手術，可考慮采用靜脈全醉協(xié)助。滯針是射頻消融手術過程中最嚴重的并發(fā)癥，主要原因是腫瘤組織在消融過程中碳化影響錨針收攏，發(fā)生滯針應避免反復多次嘗試拔針，造成不必要的損傷，采取首先自注水孔內注入5 mL生理鹽水，等待30 s后嘗試回收錨針至主針管內然后拔出。在消融過程中應密切注意射頻消融儀上碳化預警數(shù)值，定期注入生理鹽水防止碳化。消融過程中出血并發(fā)癥概率相對較低，Yang GZ等[19]報道發(fā)生出血及咯血概率為3%～9%，原因是消融本身有凝血功能。在穿刺過程中如發(fā)現(xiàn)出血及咯血量較大時，及時快速升溫消融進行止血，并靜脈滴注止血藥物。本組病例中術后發(fā)熱占13.1%，有文獻[20]認為主要是消融后綜合征和繼發(fā)感染，采取相應對癥處理和抗感染治療。

綜上所述，低劑量螺旋CT引導下經(jīng)皮射頻消融術治療周圍型NSCLC療效良好，尤其適合直徑<3 cm的腫瘤。臨床操作創(chuàng)傷小，相對安全，是周圍型NSCLC治療的有效補充。

[參考文獻]

[1] Vázquez de la Torre MJ，Stein K，Vásquez Garibay EM，et al. Patient-generated subjective global assessment of nutritional status in pediatric patients with recent cancer diagnosis[J].Nutr Hosp，2017，34（5）：1050-1058.

[2] Jin B，Jin H，Wu HB.et al.Long non-coding RNA SNHG15 promotes CDK14 expression via miR-486 to accelerate non-small cell lung cancer cells progression and metastasis[J]. J Cell Physiol，2018，16（6）：125-132.

[3] She J，Yang P，Hong Q，et al. Lung cancer in China：Challenges and interventions[J]. Chest，2013，143（4）：1117-1126.

[4] Schreiner W，Semrau S，F(xiàn)ietkau R，et al. Oligometastaticn on-small cell lung cancer-surgical options and therapy strategies[J]. ZentralblChir，2014，139（3）：335-341.

[5] 勇剛，周成偉，盧斌，等.射頻消融聯(lián)合化療治療局部晚期非小細胞肺癌近期療效觀察[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2014， 26（7）：829-830.

[6] Jin GY，Lee JM，Lee YC， et al. Primary and secondary lung malignancies treated with percutaneous radiofrequency ablation：evaluation with follow-up helical CT.[J]. AJR Am J Roentgenol，2004，183（4）：1013-1020.

[7] Jahangeer S，F(xiàn)orde P，Soden D，et al.Review of current thermal ablation treatment for lung cancer and the potential of electrochemotherapy as a means for treatment of lung tumours[J].Cancer Treat REV，2013，39（8）：862-871.

[8] Schneider T，Hoffmann H，Dienemann H，et al. Immune response after radiofrequency ablation and surgical resection in non small cell lung cancer[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg，2016，28（2）：585-592.

[9] 斯曉燕，劉曉芳，王漢萍，等.CT引導下經(jīng)皮肺射頻消融術治療晚期肺癌的療效及并發(fā)癥分析[J].癌癥進展，2017，15（3）：290-293.

[10] 蒲德利，廖江榮.射頻消融聯(lián)合化療治療周圍型中晚期非小細胞肺癌療效觀察[J].介入放射學雜志 2013，22（2）：129-132.

[11] 劉寶東，支修益，劉 磊，等.CT引導下射頻消融治療中晚期非小細胞肺癌的近期療效觀察[J].中國肺癌雜志，2009，12（7）：775-779.

[12] 陳照亮，劉紅，楊會利，等. CT引導下射頻消融聯(lián)合化療治療肺癌的療效觀察[J]. 實用癌癥雜志，2016，31（8）：1293-1295.

[13] Pu DL，Liao JR. R adiofrequency ablation combined with GP chemotherapy for stage III and IV peripheral non-small cell lung cancer a clinical observation[J]. Jie Ru Fang She Xue Za Zhi，2013，22（2）：129-132.

[14] Pennathur A，Luketich JD，Abbas G，et al. Radiofrequency ablation for the treatment of stage I non-small cell lung cancer in high-risk patients[J].J Thorac Cardiovacs surg，2007，134（4）：857-864.

[15] Hohenberger P，Kasper B，Ahrar K.Surgical management and minimally invasive approaches for the treatment of metastatic sarcoma[J].Am Soc Clin Oncol Educ Book，2013， 15（12）：457-464.

[16] Zhao JJ，Wang WJ，Jing ZL，et al.Clinical observation of chemotherapy combined with radiofrequency ablation in the treatment of lung cancer[J].Everybody Health，2016， 10（7）：147-148.

[17] 萬巖，盛冬生，俞慶華，等. 160例肺癌患者射頻消融術后并發(fā)癥分析[J]. 臨床外科雜志，2015，（5）：369-371.

[18] Roy AM，Bent C，F(xiàn)otheringham T. Radiofrequency ablation of lung lesions：Practical applications and tips[J].Curr Probl Diagn Radiol，2009，38（1）：44-52.

[19] Yang GZ. Advances in radiofrequency ablation of lung cancer[J]. Modern Practical Medicine，2016，28（5）：564-566.

[20] Si XY，Liu XF，Wang HP，et al. Efficacy and complications of CT guided percutaneous lung radiofrequency ablation in patients with advanced lung cancer[J] Ai Zheng Jin Zhan，2017，15（3）：290-293.

（收稿日期：2018-03-13）