王功琪，徐小燕，何龑

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 呼吸二病區(qū)，上海 200433)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization ，WHO)全球衛(wèi)生數(shù)據(jù)[1]表明，2016年結(jié)核病新增人數(shù)達(dá)1040萬(wàn)。而我國(guó)仍是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，每年新發(fā)結(jié)核病患者約90萬(wàn)例，位居全球第3位，尤以中西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治形勢(shì)嚴(yán)峻[2-3]。據(jù)2017年全國(guó)法定傳染病按類別統(tǒng)計(jì)[4]，肺結(jié)核居傳染病死亡人數(shù)的第2位，由此可見(jiàn)肺結(jié)核的防治仍然是我國(guó)重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容之一。1993年由WHO推薦的全球結(jié)核病控制策略——短程督導(dǎo)化療(directly observed treatment short-course，DOTS)，它的目的是監(jiān)測(cè)和治療各種類型結(jié)核病，以降低其傳播率、感染率及提高療效，已在世界各地被證實(shí)卓有成效，并且被公認(rèn)為最符合成本效益的結(jié)核病控制措施[5-6]。健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life,HRQoL)是用于衡量個(gè)體的軀體和功能狀況，以及社會(huì)、情感和幸福感等[7]。以往研究[8-9]證實(shí)，DOTS可顯著提高肺結(jié)核患者的生活質(zhì)量，但仍低于正常人群，這或許與大部分肺結(jié)核患者仍舊存在明顯癥狀、肺功能損害等有關(guān)。故本研究旨在調(diào)查初治肺結(jié)核患者的生活質(zhì)量現(xiàn)況及影響因素，為臨床實(shí)踐提供借鑒和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為病例對(duì)照研究。2017年7～9月，采用方便抽樣法選取上海市某三級(jí)甲等?？漆t(yī)院完成DOTS的肺結(jié)核患者及同時(shí)段我院所在社區(qū)健康居民為研究對(duì)象。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)過(guò)去2年內(nèi)完成首次治療(DOTS)；(2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺外結(jié)核患者；(2)治療失??；(3)重新治療者。對(duì)照組為正常健康人群，以某社區(qū)居民為征募對(duì)象。有研究[10]證實(shí)，肺結(jié)核患者的年齡和性別與健康相關(guān)生活質(zhì)量相關(guān)，故對(duì)照組在年齡、性別上與結(jié)核組匹配，以提高組間的可比性。

1.2 研究工具 (1)一般資料問(wèn)卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，及目前煙酒使用情況、疾病特征(癥狀、體征等)。(2)健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey,SF-36)：是在1988年 Stewartse研制的醫(yī)療結(jié)局研究量表(medical outcomes study-short from,MOS SF )的基礎(chǔ)上，由美國(guó)波士頓健康研究發(fā)展而來(lái)[11]。1991年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室翻譯成中文版的SF-36[12]，該量表包括健康相關(guān)生活質(zhì)量的8個(gè)維度(共36個(gè)條目)，可概括為“生理健康”和“精神健康”兩大類。其中生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康4個(gè)維度隸屬于生理健康類；活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康隸屬于精神健康類[11-12]。計(jì)分方法是根據(jù)各條目不同的權(quán)重，計(jì)算分量表中各條目得分總和，得到分量表的粗分，將其轉(zhuǎn)為0～100的標(biāo)準(zhǔn)分，分值越高預(yù)示其生活質(zhì)量越高。本研究中該問(wèn)卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.91。

1.3 調(diào)查方法 本研究通過(guò)了我院倫理委員會(huì)審批，肺結(jié)核組由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的2名門(mén)診護(hù)士負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)(隨訪時(shí)完成)；對(duì)照組由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的1名社區(qū)醫(yī)生和1名社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)；統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，逐一告知研究對(duì)象本研究的目的及意義，并簽署了知情同意書(shū)后再調(diào)查。由研究對(duì)象本人獨(dú)立完成，約10 min左右。所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放與回收，由2名研究者審核數(shù)據(jù)，若發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)、不符合規(guī)范數(shù)據(jù)(如重復(fù)數(shù)字填寫(xiě)等)等，立即電話詢問(wèn)研究對(duì)象，確認(rèn)選項(xiàng)是否符合實(shí)際，以提高問(wèn)卷有效回收率。最終肺結(jié)核組共發(fā)放問(wèn)卷214份，回收有效問(wèn)卷206分，問(wèn)卷的有效回收率為96.3%。對(duì)照組發(fā)放問(wèn)卷214份，回收有效問(wèn)卷214份，問(wèn)卷的有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般情況 本研究肺結(jié)核組共納入206例肺結(jié)核患者，對(duì)照組共納入214名健康成人；兩組在性別、年齡、婚姻狀況等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；但兩組在職業(yè)及文化程度的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，詳見(jiàn)表1。結(jié)核組患者的疾病特征：接受DOTS治療前，痰涂片結(jié)果陽(yáng)性有127例(61.7%)、痰涂片結(jié)果陰性有79例(38.3%)；61例(29.6%)患者于6個(gè)月前完成了DOTS治療；58例(28.2%)的患者于7～12個(gè)月前完成治療；87例(42.2%)患者于1～2年前完成治療。但目前仍有18.5%(38/206)的患者報(bào)告存在肺結(jié)核持續(xù)癥狀，如咳嗽26例次(12.6%)、胸痛8例次(3.8%)、疲勞7例次(3.4%)、偶爾氣促4例次(1.9%)、夜間盜汗2例次(1.0%)、發(fā)熱2例次(1.0%)及咯血2例次(1.0%)。

表1 研究對(duì)象的一般資料[n(%)]

續(xù)表1

項(xiàng)目結(jié)核組(N=206)對(duì)照組(N=214)t或FP文化程度 文盲9(4.37)14(6.54)-5.2000.018 初中54(26.21)34(15.89) 高中15(7.28)7(3.27) 大專118(57.28)125(58.41) 本科及以上10(4.85)34(15.89)職業(yè) 有44(21.36)89(41.59)19.850<0.001 無(wú)162(78.64)125(58.41)吸煙 是69(33.50)80(37.38)0.6930.406 否137(66.50)134(62.62)飲酒 是72(34.95)71(33.18)0.0050.702 否134(65.05)134(66.82)

2.2 兩組健康生活質(zhì)量的比較 結(jié)果顯示，肺結(jié)核組的生理健康相關(guān)生活質(zhì)量及精神健康相關(guān)生活質(zhì)量得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；肺結(jié)核組在軀體疼痛、活力及精神健康維度得分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 肺結(jié)核組患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的單因素分析 結(jié)果表明,不同性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、目前是否飲酒及有無(wú)持續(xù)癥狀的肺結(jié)核患者生理健康相關(guān)生活質(zhì)量得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；不同年齡、持續(xù)癥狀及痰涂片結(jié)果的肺結(jié)核患者精神健康相關(guān)生活質(zhì)量的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組研究對(duì)象SF-36量表各維度得分情況分)

2.4 肺結(jié)核組患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的多元線性回歸分析 將單因素分析中有意義的變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示年齡在45歲以上(b=-4.36，P<0.001)及存在持續(xù)癥狀(b=-3.42，P<0.001)的患者，其生理健康相關(guān)生活質(zhì)量得分越低，可解釋其16%的變異。而開(kāi)始DOTS治療前的痰涂片陽(yáng)性結(jié)果的患者較陰性患者的精神健康相關(guān)生活質(zhì)量得分高(b=3.10，P<0.05)，可解釋其2.2%的總方差。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 肺結(jié)核患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量 本研究顯示，肺結(jié)核組生理健康相關(guān)生活質(zhì)量及精神健康相關(guān)生活質(zhì)量的得分均高于對(duì)照組(均P<0.05)；但據(jù)SF-36的臨床使用指南[13]顯示，本研究中兩組研究對(duì)象的健康相關(guān)生活質(zhì)量的差異<3分，不具臨床意義，故可認(rèn)為肺結(jié)核患者的生活質(zhì)量與健康人群相當(dāng)。本研究與以往研究[8，11]結(jié)論不盡相符，這可能與本組患者隨著疾病得到治療，使其癥狀控制后，感知到生活質(zhì)量較治療前高有關(guān)。本研究的缺陷之處在于未收集到本組患者治療前(即診斷初期)的SF-36得分情況，因此對(duì)于DOTS治療能否提高患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量，本研究尚無(wú)法確定。

3.2 肺結(jié)核病患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響因素分析

3.2.1 年齡及是否存在持續(xù)癥狀 本研究結(jié)果表明，患者年齡及是否存在持續(xù)癥狀可反向預(yù)測(cè)肺結(jié)核患者完成治療后的生理健康相關(guān)生活質(zhì)量得分，即隨著年齡增長(zhǎng)、存在持續(xù)癥狀(如胸痛、咳嗽等)的患者，報(bào)告的生活質(zhì)量水平越低。這與以往研究結(jié)論相符，如Chamle[14]調(diào)查結(jié)果表明，老年患者的生理健康相關(guān)生活質(zhì)量顯著低于年輕患者；另有研究[15]報(bào)告，咳嗽、胸痛及咯血等癥狀與患者生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。這可能與隨著年齡增長(zhǎng)，患者的生理功能、軀體活動(dòng)能力等隨之降低；若常有咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、盜汗等癥狀，可造成患者精力下降、睡眠質(zhì)量低下、疼痛不適、胃納差等，會(huì)對(duì)患者的生理領(lǐng)域產(chǎn)生較大影響，故患者感知到的生理相關(guān)生活質(zhì)量低下。

3.2.2 治療前的痰涂片 本研究結(jié)果表明，肺結(jié)核患者診斷時(shí)的痰涂片陽(yáng)性結(jié)果可預(yù)測(cè)其精神健康生活質(zhì)量，這與以往研究[16]結(jié)論相符，原因可能與肺結(jié)核篩查及確診依據(jù)有關(guān)。我國(guó)確診肺結(jié)核的主要依據(jù)是患者的癥狀、體征、胸片及痰涂片結(jié)果。痰涂片結(jié)果陽(yáng)性，會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)；因肺結(jié)核具有治療時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作及傳染性強(qiáng)的特點(diǎn)，患者往往在獲知罹患肺結(jié)核可能(痰涂片陽(yáng)性)時(shí)，他們往往會(huì)恐懼同事、朋友知道自己患了傳染病而被歧視(病恥感)；此外，也擔(dān)心傳染給家人，影響家庭功能等。故治療后的痰涂片由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，患者更能感受到DOTS治療的有效性，故報(bào)告的精神健康相關(guān)生活質(zhì)量得分高于治療前痰涂片陰性結(jié)果者。

表3 肺結(jié)核患者生活質(zhì)量影響因素的單因素分析(n=206)

a：與第1層比較，P<0.05；b：與第2層比較，P<0.05；c：與第3層比較，P<0.05；d：與第4層比較，P<0.05；e：與第5層比較，P<0.05

表4 肺結(jié)核患者生活質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析

4 小結(jié)

雖然本研究未證實(shí)DOTS治療對(duì)肺結(jié)核患者生活質(zhì)量的顯著效果，但本組肺結(jié)核患者報(bào)告了較低水平的肺結(jié)核持續(xù)癥狀，可說(shuō)明DOTS治療的有效性；但因病恥感，大多數(shù)患者羞于接受治療，甚至受到醫(yī)護(hù)人員的歧視，故DOTS治療的執(zhí)行率在國(guó)內(nèi)并不樂(lè)觀[17-18]。本研究提示，護(hù)理人員可加強(qiáng)結(jié)核病的疾病科普宣傳；經(jīng)過(guò)科學(xué)有效的治療，該疾病是可以得到控制治愈的，讓更多的肺結(jié)核患者得以及時(shí)接受治療，不僅有助于提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也可以有效降低疾病的傳播率。通過(guò)科普宣傳也可提高公眾對(duì)結(jié)核病的正確認(rèn)識(shí)、接納結(jié)核病患者，減少社會(huì)歧視，實(shí)現(xiàn)社會(huì)和諧安定的目的。本研究結(jié)果表明，患者的年齡及持續(xù)癥狀是其健康相關(guān)生活質(zhì)量的重要影響因素。提示護(hù)士可關(guān)注不同年齡的肺結(jié)核患者需求，給予個(gè)性化護(hù)理；并鼓勵(lì)患者積極運(yùn)動(dòng)或進(jìn)行胸部理療等，或可減少持續(xù)癥狀發(fā)生。但仍需臨床工作者開(kāi)展實(shí)證研究以制定有效策略，減輕肺結(jié)核患者在完成DOTS后的持續(xù)癥狀。