范玉屏，周崢，丁義濤

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科，江蘇 南京 210008)

乳腺癌在女性惡性腫瘤中發(fā)病率居首位[1]。近幾年，我國女性乳腺癌的發(fā)病率持續(xù)升高及年輕化[2]。隨著我國醫(yī)療水平的逐漸升高，使乳腺癌患者治療成功率逐漸加大，但患者在圍術(shù)期治療中不僅承受治療及疾病的沉重壓力，還承受著來自家庭及社會等方面的壓力[3]?；颊咭蛎鎸薮髩毫Χa(chǎn)生的抑郁及焦慮等負(fù)性情緒對其生存質(zhì)量造成極大影響，因而有效的干預(yù)措施必不可少[4]。接納與承諾療法主張擁抱痛苦，接納“幸福在人生中不是常態(tài)”這一事實，而后重新建立及實現(xiàn)自身價值觀。此療法屬于“第三代”認(rèn)知行為療法[5]。在治療及康復(fù)實踐中，研究人員可不依據(jù)具體步驟，從任意過程著手，以整體組成角度分析接納和承諾療法六個過程，可歸納為以認(rèn)知解離及接納的開放風(fēng)格、以自我為背景的覺察及體驗當(dāng)下的中心化風(fēng)格及以承諾行動及澄清價值觀的投入風(fēng)格3種風(fēng)格[6]?；颊呙鎸膊∷鶎嵤┑恼J(rèn)知適應(yīng)方法為疾病感知益處，該方法可促進其心理狀況改善及康復(fù)身心[7]。本文旨在探究接納與承諾干預(yù)在乳腺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，以期為臨床護理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法選取2016年3月至2018年6月在南京市某三級甲等綜合醫(yī)院治療的116例乳腺癌術(shù)后患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：未合并心、肝、腎、肺、腦等嚴(yán)重臟器疾??；初次確診乳腺癌患者；患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期存在急、慢性感染疾?。恍g(shù)中發(fā)生休克、心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥；臨床資料不全；有精神病史；拒絕配合此研究。根據(jù)入院先后順序，將2016年3月至2017年4月收治的乳腺癌術(shù)后患者58例設(shè)為對照組，2017年5月至2018年6月收治的乳腺癌術(shù)后患者58例設(shè)為觀察組。各組入組對象均無中途退出。對照組年齡29～59歲，平均(40.26±4.47)歲；文化程度：初中及高中24例(41.4%)，大專20例(34.5%)，本科及以上14例(24.1%)；腫瘤分期Ⅰ期24例(41.4%)，Ⅱ期20例(34.5%)，Ⅲ期14例(24.1%)；治療方案：手術(shù)+化療+放療6例(10.3%)，手術(shù)+化療52例(89.7%)；病程為4～9個月，平均(6.39±1.27)個月。觀察組年齡為30～58歲，平均年(39.92±4.28)歲；文化程度：初中及高中26例(44.8%)，大專19例(32.8%)，本科及以上13例(22.4%)；腫瘤分期Ⅰ期25例(43.1%)，Ⅱ期18例(31.0%)，Ⅲ期15例(25.9%)；治療方案：手術(shù)+化療+放療7例(12.1%)，手術(shù)+化療51例(87.9%)；病程為5～8個月，平均(6.47±1.03)個月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按常規(guī)進行護理。醫(yī)護人員在術(shù)前對患者進行健康知識宣教，其中包含乳腺癌圍術(shù)期的注意事項、術(shù)后有關(guān)知識及心理輔導(dǎo)。責(zé)任護士在術(shù)后第2天引導(dǎo)及幫助患者采取功能鍛煉，以循序漸進為康復(fù)原則，并對患者用簡單明了的言語說明乳房缺失后可采用佩帶義乳及乳房重建等方法矯正形體產(chǎn)生的缺陷及宣教術(shù)后康復(fù)知識，提高其對治療信心。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 干預(yù)小組的組建 干預(yù)人員的入選條件：(1)具有4年及以上的乳腺癌護理經(jīng)驗；(2)具有良好的協(xié)調(diào)、表達及溝通能力；(3)大專及以上學(xué)歷。根據(jù)上述條件選拔出4名護師，2名主管護師，并對其進行接納與承諾療法的相關(guān)培訓(xùn)及考核。

1.2.2.2 干預(yù)時間 開始時間在術(shù)后第2天，結(jié)束時間在術(shù)后第15天。干預(yù)期間所遵循的原則不影響患者休息、護理及治療。共干預(yù)7～8次，1次/2 d，25～35 min/次。

1.2.2.3 干預(yù)方法 醫(yī)護人員對患者進行接納與承諾的干預(yù)及治療。(1)接納：接納是容忍，更是對此刻經(jīng)驗及過往發(fā)生個人事件的一種積極樂觀而非評判性的容納?；颊呋熀蟪霈F(xiàn)的部分副作用會導(dǎo)致其產(chǎn)生抑郁及焦慮等負(fù)性情緒，醫(yī)護人員引導(dǎo)患者在化療結(jié)束后將化療副作用作為客體去觀察及體驗，不逃避及抗拒。醫(yī)護人員在病房中向患者叮囑疾病是人生經(jīng)歷，可感悟它而獲得平常感悟不到的事物。告知乳腺癌患者接受手術(shù)后導(dǎo)致乳房缺失的事實，減少回避行為，積極參與到社交活動中，并逐漸恢復(fù)正常性生活。此外，醫(yī)護人員讓同病種志愿者進行現(xiàn)身說法或組織觀看相關(guān)視頻，樹立榜樣的作用，從而鼓舞患者逐漸接納自我形象。(2)認(rèn)知解離：醫(yī)護人員引導(dǎo)患者從記憶、意像及思想中分離出自我，使其以客觀觀察外在事物的態(tài)度觀察自身思想活動，將思想作為文字及語言，而非思想意義，使患者自我不受其控制。乳腺癌手術(shù)患者一般將自身部分臆想作為現(xiàn)實，例如“總覺得有人在背后對我的胸議論紛紛”，從而造成其負(fù)性情緒增加。醫(yī)護人員可指導(dǎo)患者在心中不斷重復(fù)“內(nèi)疚”，直至其無意義，使患者意識到“臆想”只是“臆想”，而非“事實自己本身”。(3)體驗當(dāng)下：醫(yī)護人員鼓勵患者主動注意自身心理活動及當(dāng)下情景，不評價而完全接受，從而加深患者對周圍世界的體驗，有益于其價值觀與行為靈活性保持一致。醫(yī)護人員幫助患者緩解或消除負(fù)性情緒，告知其應(yīng)體驗人生中的經(jīng)歷，從而享受醫(yī)護人員、朋友及家人的關(guān)愛。此外，醫(yī)護人員指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)冥想法，每次冥想時間為30 min，首次指導(dǎo)訓(xùn)練邀請心理醫(yī)師指導(dǎo)患者采取坐姿或仰臥位，然后閉上雙眼，通過心理醫(yī)師的提示語，想象自身置于美好的畫面中，并且不斷想象美好景象，從而提高其意念及專注力。(4)以自我為背景的覺察：來訪者自我威脅的產(chǎn)生來自痛苦的感受及思維，該不良感受導(dǎo)致自我當(dāng)作概念化對象時變化顯著。醫(yī)護人員引導(dǎo)患者接納其患病事實，使患者積極主動地配合康復(fù)及疾病治療；接納乳房缺失事實及積極尋找補救乳房缺失的方法。其主要包括以自我為內(nèi)容(個人語言描述及評價)、以自我為進程(不間斷自我意識或自我感)、以自我為背景(將自己作為背景，接納現(xiàn)實，并尋找彌補的方法)。(5)澄清價值觀：醫(yī)護人員鼓勵患者用語言建構(gòu)出所選擇及所向往的生活方向；在干預(yù)中可向患者說明因早期診斷方法不斷改進及綜合治療技術(shù)不斷發(fā)展，故乳腺癌治療成功率明顯提高，同時因手術(shù)造成乳房缺失可采用各種方法彌補身形缺陷，例如佩戴義乳及乳房重建手術(shù)，故患者對未來生活充滿希望及陽光，積極調(diào)整自身心理狀態(tài)，從而加快其適應(yīng)及回歸社會。(6)承諾的行動：承諾是改變?nèi)∠蚣敖邮苋∠虻闹委煵呗?。醫(yī)護人員協(xié)助患者清楚自身價值觀，緩解其抑郁及焦慮等負(fù)性情緒，使患者積極主動的配合康復(fù)人員及醫(yī)護人員工作，從而改善其生存質(zhì)量及疾病感知益處。此外指導(dǎo)患者根據(jù)自身價值觀選擇自己想要的生活方向、態(tài)度及方式，并且有意識地將價值觀貫穿于自身生活中的一個個有目標(biāo)的行動中，同時患者在此過程中不斷自我鼓勵，承諾努力完成目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者的負(fù)性情緒 采用Zung[8]編制的焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS )和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)對患者的負(fù)性情緒進行評價。(1)SAS量表用以評價個體的焦慮程度。共20項內(nèi)容，采用Likert 4級評分，計為1～4分，將20個條目的得分相加所得粗分乘以1.25后取整即為標(biāo)準(zhǔn)分；標(biāo)準(zhǔn)分越高，個體的焦慮程度越嚴(yán)重。以標(biāo)準(zhǔn)分50分表明存在焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>70分為重度焦慮。該問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.912，信效度較好。(2)SDS量表用于評價個體的抑郁程度。共20項內(nèi)容，采用Likert 4級評分，計為1～4分，將20個條目的得分相加所得粗分乘以1.25后取整即為標(biāo)準(zhǔn)分；標(biāo)準(zhǔn)分越高，個體的抑郁程度越嚴(yán)重。以標(biāo)準(zhǔn)分53分表明存在抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。分值越高則負(fù)性情緒越嚴(yán)重。

1.3.2 自我效能感 采用中文版一般自我效能感量表[9](general self efficacy scale，GSES)進行評估。該量表為單維量表，沒有分量表，因此只統(tǒng)計量表總分。該量表共10個條目，采用Likert 4級計分法，1分為完全錯誤，2分為有點正確，3分為多數(shù)正確，4分為完全正確，計算總量表分?？偭勘矸?各條目得分之和/10，分?jǐn)?shù)越高則自我效能感越高。

1.3.3 疾病感知益處 采用吳臣等[10]翻譯、漢化的中文版乳腺癌患者感知益處評估量表反映乳腺癌患者的積極心理體驗。該量表包含3個維度即生活中不完美的接受度、確立生活的意義感及某人意識到他人在自身生命中的角色，共15個條目。采用Likert 5級評分法，“非常多”計為5分、“相當(dāng)多”計為4分、“中等”計為3分、“有一點”計為2分、“一點也不”計為1分?？偡?5～75分。得分越高提示乳腺癌患者在診療過程中感知的益處越多，該問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.927，信效度較好。分別于兩組患者術(shù)后第2天及術(shù)后第15天，由研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，讓研究對象充分了解評估的目的、意義及具體方法后，完成問卷的填寫，填寫時間為25～30 min。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒發(fā)生情況比較 觀察組患者在干預(yù)后SAS及SDS的發(fā)生情況均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我效能感評分比較 兩者患者干預(yù)前后自我效能感評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過接納與承諾護理后，觀察組自我效能感評分高于干預(yù)前及對照組同期，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后感知益處評分比較 兩者患者干預(yù)前后感知益處評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過接納與承諾護理后，觀察組感知益處評分高于干預(yù)前及對照組同期，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我效能感評分比較分)

a：與干預(yù)前比較，P<0.05

3 討論

3.1 接納與承諾干預(yù)可有效緩解或消除負(fù)性情緒 本研究顯示，觀察組患者在干預(yù)后SAS及SDS的發(fā)生情況均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。說明對乳腺癌術(shù)后患者行接納與承諾干預(yù)可有效緩解或消除焦慮及抑郁等負(fù)性情緒。而在周娟等[11]研究結(jié)果中，觀察組在接受與實現(xiàn)療法干預(yù)后，患者學(xué)會接納痛苦、不逃避、不抗拒，用平常心對待客觀事實，從而使其焦慮、抑郁情緒得到顯著改善，其結(jié)果與本研究相一致。原因主要為接納與承諾療法重點幫助患者建立“幸福在人生中不是常態(tài)”的觀念，使其不逃避、抗拒和控制疾病，客觀觀察疾病，并體驗及學(xué)習(xí)擺脫痛苦方法，重建及實現(xiàn)自身價值觀念。在干預(yù)中采用患者逐步提升的正念能力及狀態(tài)幫助改善認(rèn)知能力，糾正認(rèn)知偏差得到及提高認(rèn)知積極性。此外，接納與承諾療法可幫助患者覺察到以自我為背景，一般采用經(jīng)驗化過程、正念技術(shù)及隱喻等方法，從而協(xié)助其體驗當(dāng)下，不斷意識到行為、情感、思維及軀體感覺變化，從而有益于患者認(rèn)知解離及接納，使其術(shù)后抑郁及焦慮等負(fù)性情緒得到有效緩解或消除[12]。

表3 兩組患者干預(yù)前后感知益處評分的比較分)

a：與干預(yù)前比較，P<0.05

3.2 接納與承諾干預(yù)可有效改善患者的認(rèn)知 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過接納與承諾護理后，觀察組自我效能感評分高于干預(yù)前及對照組同期，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。說明對乳腺癌術(shù)后患者行接納與承諾干預(yù)可改善其自我效能感。在張蓉等[13]研究表明，觀察組通過自我認(rèn)知重建，使其消除錯誤思想觀念，樹立健康信念，從而不斷提高其自我效能，促進其對健康行為的堅持，其結(jié)果與本研究相一。原因主要為接納與承諾療法認(rèn)為行為與價值觀為一體，人在生活中有目的的行為均有意識的符合價值觀。因價值觀而產(chǎn)生具有建設(shè)性的行動，可幫助患者以自身價值觀為根據(jù)改變行為，不逃避痛苦感受，對自己的行動負(fù)責(zé)。醫(yī)護人員在干預(yù)過程中，患者努力配合后，感受到預(yù)防行為帶來的益處，從而提高了自我效能感。但需注意的是，自我效能感的測定常通過由患者自我報告，量表得分與個體對自己意識的了解程度相關(guān)，一旦個體過程意識不準(zhǔn)確，評分結(jié)果將出現(xiàn)偏差，因此應(yīng)將個體訪談資料與量表測評相結(jié)合使用，從而進行綜合判斷[14]。

3.3 接納與承諾干預(yù)可有增加患者的感知益處 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過接納與承諾護理后，觀察組感知益處評分高于干預(yù)前及對照組同期，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。說明對乳腺癌術(shù)后患者行接納與承諾干預(yù)可增加其感知益處，原因主要為接納和承諾療法嘗試采用以無條件接納、關(guān)注當(dāng)下及認(rèn)知解離，以自我為背景進行觀察，使主觀評判及經(jīng)驗性回避減少，降低語言統(tǒng)治，增加患者價值觀與當(dāng)下的聯(lián)系，提高行為靈活性。同時接納與承諾療法采用以自我為背景的覺察及關(guān)注當(dāng)下，逐漸明確自身價值觀，調(diào)動和匯聚各種外在及內(nèi)在能量，使患者向好的臨床結(jié)局發(fā)展，讓其緩慢適應(yīng)術(shù)后身體體形變化，從而提升其疾病感知益處層次[15]。