何天翔　顧非　孔令軍

[摘要] 目的 探討推拿手法配合爬行器訓練治療腰椎間盤突出癥（LDH）患者的臨床效果。 方法 將2015年6月～2016年12月在上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院脊柱科診治的LDH患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各30例。兩組患者均給予推拿治療，觀察組在推拿基礎上配合爬行器輔助訓練。觀察兩組患者治療前后視覺模擬評分法（VAS）評分、日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評分，隨訪3個月觀察復發(fā)情況。 結果 治療后兩組VAS評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；且觀察組VAS評分較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；治療后兩組JOA評分均較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；且觀察組JOA評分較對照組顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；治療后對照組總有效率為76.7%，觀察組總有效率為86.6%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；治療結束后3個月對兩組患者進行電話回訪統(tǒng)計復發(fā)率，對照組復發(fā)率為43.3%，觀察組復發(fā)率為30.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 推拿結合爬行器訓練治療LDH患者較單純推拿治療在降低VAS評分及提高JOA評分上效果更加顯著，且復發(fā)率更低。

[關鍵詞] 推拿；爬行訓練；肌力訓練；腰椎間盤突出癥；視覺模擬評分；日本骨科協(xié)會評分

[中圖分類號] R274.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（c）-0056-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of massage manipulation combined with crawl training on patients with lumbar disc herniation （LDH）. Methods From June 2015 to December 2016， 60 cases of LDH were treated in Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine ，which were randomly divided into control group and observation group by random number table method， with 30 cases in each group. Both groups were given massage manipulation， and the observation group was assisted with crawler training on the basis of massage manipulation. Visual analogue scale （VAS） score and Japanese orthopedic association （JOA） score were observed before and after treatment， and recurrence was observed 3 months after follow-up. Results After treatment， the VAS scores in the two groups were significantly lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）， the VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The JOA scores of the two groups after treatment were higher than those before treatment， and the differences were statistically significant（P < 0.05）， and the observation group was more obviously than the control group in the JOA score increase， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The total effective rate of control group after treatment was 76.7 %， the total efficiency of the observation group was 86.6%， there was statistically significant difference between the two groups （P < 0.05）. In the two groups， the recurrence rate was measured by telephone back in 3 months after the treatment， the recurrence rate of control group was 43.3%， the observation group had a recurrence rate of 30.0%， the two groups had a statistical differences （P < 0.05）. Conclusion The combination of massage manipulation combined with crawler training for LDH patients is more significant in reducing VAS score and improving JOA score than simple massage manipulation， and has a lower recurrence rate.

[Key words] Massage manipulation； Crawl training； Muscles training； Lumbar disc herniation；Visual analogue scale； Japanese orthopedic association score

腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH）是臨床常見多發(fā)疾病[1，2]，可導致患者腰痛及功能障礙，影響其生活質(zhì)量并造成社會經(jīng)濟負擔[3]。傳統(tǒng)推拿手法和功能訓練是治療LDH較為公認的有效方法，并被最近的專家共識所推薦[4]。爬行是大多數(shù)哺乳動物活動的基本方式。有研究表明爬行訓練在LDH的治療與康復中起到一定的作用[5]?；谏鲜稣J識，本研究旨在應用傳統(tǒng)推拿手法結合患者主動的爬行訓練，觀察其對LDH患者疼痛、功能障礙改善情況并初步闡釋其可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年12月在上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）脊柱科診治的LDH患者60例。納入標準：符合LDH診斷[6]；年齡>18歲且<65歲；簽署知情同意書；未接受其他相關治療。排除標準：嚴重脊柱畸形、外傷史、脊柱結核、腫瘤病史或巨大椎間盤脫出或合并嚴重腰椎滑脫、狹窄者；孕婦或哺乳期婦女；合并嚴重心肺功能不全或其他嚴重內(nèi)科疾病者；接受其他療法或放棄治療者；未簽署知情同意書者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 推拿治療 兩組患者均行推拿手法治療，參考嚴雋陶主編《推拿學》[7]治療LDH手法。①患者俯臥，術者立于患者一側(cè)。術者在患者患側(cè)腰臀及下肢用輕柔的扌袞 法、按法等手法治療，以行氣活血解痙止痛。②患者仰臥。術者用手法或器械進行骨盆牽引，以擴大椎間孔，減輕突出物對神經(jīng)根的壓迫。③患者俯臥，術者用雙手有節(jié)奏地按壓腰部，使腰部振動。然后在固定患部的情況下，用雙下肢后伸扳法，使腰部過伸。④用腰部斜扳和旋轉(zhuǎn)復位手法，以調(diào)整后關節(jié)紊亂。反復多次進行，可逐漸松解突出物與神經(jīng)根的粘連。再在仰臥位，強制直腿抬高以牽拉坐骨神經(jīng)與胭繩肌，可起到松解粘連的作用。⑤沿受損傷神經(jīng)根及其分布區(qū)域用攘、按、點、揉、拿等法，促使氣血循行加強，以利受損神經(jīng)逐漸恢復正常功能?？傆嬛委熂s20 min，每日1次，5次為1個療程，療程間休息2 d，共計2個療程治療結束。

1.2.2 爬行器爬行訓練 觀察組在手法基礎上配合爬行器訓練。爬行器選用新西蘭菲特克洛公司（FITCRAWL？誖 FC-518）爬行訓練裝置。采用跪姿交替爬行方法，爬行動作姿勢規(guī)范標準為：雙手緊握爬行器上肢裝置，根據(jù)身高調(diào)節(jié)下肢裝置距離，使腳掌完全貼合足蹬裝置，兩臂間距約同肩寬，臀部盡量上抬，屈髖屈膝，四肢順序為先左手、右腳同步，再右手、左腳同步交替爬行，每完成1次交替為1個爬行周期。爬行模式設定為周期量設定，運動處方為：治療量控制在300周期，并控制心率保持安全心率值（170-年齡）× 0.9。每次爬行訓練約20 min，每日1次，5次為1個療程，療程間休息2 d，共計2個療程治療結束[8]。

1.3 觀察指標

治療前、治療后和治療后3個月分別對患者疼痛、腰部活動、功能及復發(fā)情況進行觀察。

1.3.1 視覺模擬評分法（VAS）評分 利用美國國立衛(wèi)生研究所制訂的臨床疼痛的測定視覺模擬評分法（VAS）[9]對患者腰痛進行評定。0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛。VAS評分標準：0分，無明顯腰腿痛；1～3分，有輕微腰腿痛，可以忍受；4～6分，腰腿痛影響睡眠，可以忍受；7～10分，進行性加重的腰腿痛，且無法忍受，影響食欲及睡眠。

1.3.2 日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評分 采用日本矯形外科學制訂的腰椎疾患療效評定標準[10]對兩組患者腰椎功能進行評定，內(nèi)容包括主觀癥狀、體征、日常生活能力及膀胱功能，滿分29分，分值越大代表癥狀越輕。

1.3.3 復發(fā)情況 治療后3個月，進行電話回訪統(tǒng)計復發(fā)率。

1.4 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]及《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[12]制訂如下：臨床治愈：腰腿痛及下肢放射痛消失或基本消失，腰部活動正常，直腿抬高試驗陰性，基本恢復工作及生活，JOA積分減少≥95%；顯效：腰腿痛顯著減輕，腰部活動基本不受限，直腿抬高試驗陰性，病情明顯減輕，日常工作生活偶有受限，JOA積分減少≥70%且<90%；有效：腰腿痛減輕，腰部活動改善，日常工作或生活略受限，直腿抬高可疑陽性，JOA積分減少≥30%且<70%；無效：腰腿痛無明顯減輕，腰部活動改善不明顯或加重，日常生活及工作嚴重受限，JOA積分減少<30%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS評分及JOA評分比較

治療后兩組患者VAS評分、JOA評分均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；且觀察組VAS評分低于對照組，JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組治療后療效比較

按照療效評定標準統(tǒng)計，治療后觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組治療后3個月復發(fā)率比較

兩組患者在治療結束后3個月進行電話回訪并統(tǒng)計復發(fā)率。對照組復發(fā)13例，復發(fā)率為43.3%；觀察組復發(fā)9例，復發(fā)率為30.0%；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2 = 4.033，P < 0.05）。

3 討論

LDH是在椎間盤退變的基礎上產(chǎn)生的關節(jié)退變增生刺激壓迫神經(jīng)造成的臨床綜合征[13-15]。腰椎退變增生常伴腰椎穩(wěn)定性下降并互為因果。腰背肌肉是維持腰椎正常生理功能及其穩(wěn)定的重要部分[16-17]。臨床上腰部肌肉的功能對LDH的產(chǎn)生、發(fā)展和預后具有重要影響，也是保守治療的重點。

傳統(tǒng)推拿手法具有松解粘連、緩解痙攣、糾正小關節(jié)紊亂的作用[18-19]。通過手法治療可恢復腰背肌柔韌性和協(xié)調(diào)性。手法治療可改善腰椎力學結構紊亂，但很難在短期內(nèi)改變腰背肌力學特征。肌肉的順應性、協(xié)調(diào)性和脊柱的穩(wěn)定同樣需要肌肉主動收縮訓練與神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控的自適應過程。這可能也是單純手法治療LDH往往復發(fā)率較高的重要原因之一。另外，手法治療屬于被動物理治療范疇，長期應用患者易產(chǎn)生依賴性，加重疼痛病理行為。手法治療時一旦疼痛減輕應及時調(diào)整治療策略，將治療重點轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ苤亟?。因此被動手法治療結合主動功能訓練與重建應是治療腰椎間盤突出的應有策略之一[20]。

爬行是自然界大多數(shù)哺乳動物的基本運動方式，有研究指出，四足動物很少有脊柱疾病，很大程度由于其采用爬行活動方式，使身體重量分布于四肢[21]，減輕了脊柱和椎間盤的負擔，有利于椎間盤局部循環(huán)，使脊柱周圍肌肉得到放松，減輕腰痛引起的肌肉痙攣和高張力狀態(tài)。同時有節(jié)奏的爬行動作可以加速局部血液循環(huán)，加快代謝廢物的排泄，還可以適度牽拉脊神經(jīng)，松解局部的粘連[22]。當爬行時，腰部從負重、代償身體運動時重心的變化等作用轉(zhuǎn)為協(xié)調(diào)規(guī)律的四肢運動的作用。因此解放了長時間因單純性收縮而痙攣的腰部肌肉、肌腱和筋膜等組織，緩解了體重對腰椎及椎間盤的壓力。轉(zhuǎn)而以交替收縮、舒張的運動形式使肌肉得到節(jié)律性的放松與拉伸。既往研究表明，局部物理和化學刺激影響脊神經(jīng)根微循環(huán)，產(chǎn)生代謝及營養(yǎng)障礙是LDH產(chǎn)生疼痛的機制之一，促循環(huán)是改善脊神經(jīng)根營養(yǎng)狀況的物質(zhì)基礎也是消除神經(jīng)水腫達到自身減壓的有效途徑，爬行運動時腰部肌肉交替舒縮可增強腰部血液循環(huán)，極大地改善了脊神經(jīng)根的供血供氧情況，從而改善了腰痛癥狀[23-25]。Heyman等[26]發(fā)現(xiàn)加大運動訓練強度可提升正常成人體內(nèi)腦源性神經(jīng)生長因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）水平，證明強化訓練具有一定的抗抑郁作用。規(guī)律的爬行訓練可能對β-內(nèi)啡肽及BDNF等的數(shù)量產(chǎn)生影響，從而減輕LDH患者疼痛及相關抑郁表現(xiàn)。同時臨床發(fā)現(xiàn)，一定時間的爬行訓練可提高患者腰部核心力量，增強骨盆的穩(wěn)定性，糾正腰痛引起的骨盆代償性不平衡。本研究采用新西蘭菲特克洛公司開發(fā)的爬行訓練裝置，能夠方便訓練者進行多種形式的爬行訓練，可實現(xiàn)運動力度的自由調(diào)節(jié)，滿足不同年齡階段人群不同訓練要求[27]。

從中醫(yī)學的認識來看，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》講到“腰者，腎之府也”，“邪之所湊，其氣必虛”。LDH的發(fā)生，多由于腎陽虧虛，風寒濕邪氣侵襲腰背部而發(fā)生[28]，通過爬行訓練，增強了腰背部及膝關節(jié)等處的核心肌群力量，達到了強壯腰膝、溫腎助陽的作用。腰部氣血旺盛充盈，則外邪難以入侵，提高了LDH患者的生活質(zhì)量并起到預防作用，降低了復發(fā)率。

基于這種認識，我們在臨床中應用爬行訓練配合推拿手法治療以達到主動運動與被動治療相結合，醫(yī)患密切合作以提高LDH的臨床療效。通過本次實驗觀察發(fā)現(xiàn)，結合爬行訓練能提高臨床治療效果，改善患者疼痛與功能障礙，減低遠期復發(fā)率。這一方面與推拿行氣活血、解痙止痛效果有關。同時配合患者爬行訓練，增強了腰背部核心力量，提高了患者腰、髖、膝運動的協(xié)調(diào)性，可能增強了中樞鎮(zhèn)痛物質(zhì)分泌及神經(jīng)對肌肉調(diào)控的自適應過程，從而取得了更好的治療效果，患者易于接受，值得進一步研究其在LDH治療中的作用機制與價值。

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（收稿日期：2018-05-28 本文編輯：封 華）