劉衛(wèi)華 洪富源 吳家斌 林苗 張麗

[摘要]目的 探討持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）患者低T3綜合征與微炎癥和左心室肥厚（LVH）的關(guān)系。方法 選取2016年10月～2017年10月在福建省立醫(yī)院腹膜透析中心的86例持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）患者，根據(jù)甲狀腺素水平，分為低T3綜合征組和正常T3組，檢測(cè)兩組患者的生化指標(biāo)和心臟超聲指標(biāo)。采用Pearson相關(guān)分析法分析游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和LVH的相關(guān)性。結(jié)果 86例患者中，合并低T3綜合征的CAPD患者35例（40.1%），正常T3組51例（59.9%）。低T3綜合征組患者的血紅蛋白、血清白蛋白、高密度脂蛋白水平均低于正常T3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。低T3綜合征組的總膽固醇、三酰甘油、CRP和左心室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI）水平均明顯高于正常T3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。Pearson相關(guān)分析顯示，F(xiàn)T3與LVMI成負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.524，P<0.01），F(xiàn)T3與CRP成負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.598，P<0.01），CRP與LVMI成正相關(guān)關(guān)系（r=0.830，P<0.01）。結(jié)論 腹膜透析患者低T3綜合征的發(fā)生率較高，低T3綜合征和微炎癥狀態(tài)是腹膜透析患者左心室肥厚發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]腹膜透析；低T3綜合征；C反應(yīng)蛋白；左心室肥厚

[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）11（c）-0008-05

[Abstract] Objective To investigate the relationship between low T3 syndrome， micro-inflammation and left ventricular hypertrophy （LVH） in patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis （CAPD）. Methods Altogether 86 patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis （CAPD） who were treated in Peritoneal Dialysis Center of Fujian Province-Owned Hospital from October 2016 to October 2017 were selected and divided into the low T3 syndrome group and the normal T3 group according to thyroxine levels. The biochemical indexes and echocardiographic indexes of the two groups were detected. Pearson correlation analysis was used to analyze the correlation between free triiodothyronine （FT3）， C-reactive protein （CRP） and LVH. Results Among the 86 patients， 35 cases （40.1%） were CAPD patients with low T3 syndrome and 51 cases （59.9%） were normal. The levels of hemoglobin， serum albumin and high density lipoprotein of the low T3 syndrome group were lower than those of the normal T3 group， with statistically significant difference （P<0.01）. The levels of total cholesterol， triglyceride， CRP and left ventricular mass index （LVMI） of the low T3 syndrome group were significantly higher than those of the normal T3 group， with statistically significant difference （P<0.01）. Pearson correlation analysis showed that FT3 was negatively correlated with LVMI （r=-0.524， P<0.01）， FT3 was negatively correlated with CRP （r=-0.598， P<0.01）， CRP and LVMI were positively correlated （r=0.830， P<0.01）. Conclusion The incidence of low T3 syndrome in peritoneal dialysis patients is very higher. Low T3 syndrome and micro-inflammation are the risk factors for the occurrence of left ventricular hypertrophy in peritoneal dialysis patients.

[Key words] Peritoneal dialysis； Low T3 syndrome； C-reactive protein； Left ventricular hypertrophy

腹膜透析患者首要致殘和死亡的原因是心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD），其發(fā)病率約占死亡率的40%[1]。目前，左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）被認(rèn)為是透析患者心血管疾病發(fā)生發(fā)展和評(píng)估預(yù)后的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[2-3]。新近的研究顯示，甲狀腺功能減退患者的CVD發(fā)生率及由此引起的死亡率也明顯增加[4]。慢性腎臟病患者容易發(fā)生低T3綜合征，其發(fā)生率也隨著腎功能的減退而不斷增高[5-6]。現(xiàn)有報(bào)道顯示，維持性血液透析和腹膜透析患者甲狀腺功能異常與尿毒癥毒素、營養(yǎng)不良和炎癥密切相關(guān)聯(lián)[7-8]。然而，目前有關(guān)持續(xù)性不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者低T3綜合征與微炎癥及左心室肥厚之間的關(guān)系的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。故此，本研究擬通過CAPD患者低T3綜合征的情況展開分析，探討其與微炎癥及左心室肥厚之間的關(guān)系，旨在為其早期心血管疾病的防治提供有力的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2016年10月～2017年10月在我院腹膜透析中心的86例持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）患者，其中男49例，女43例；平均年齡（58.41±1.38）歲；原發(fā)疾病分別為慢性腎小球腎炎27例（32%），糖尿病腎病20例（24%），高血壓腎損害19例（23%），梗阻性腎病8例（9%），多囊腎4例（4%），骨髓瘤性腎病2例（2%），間質(zhì)性腎病2例（2%），淀粉樣變性2例（2%），原因不明2例（2%）；所有患者的透析齡均≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有原發(fā)性甲狀腺疾患，或合并重癥肺炎、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、急性心力衰竭、活動(dòng)性結(jié)核等；②既往患有甲狀腺功能亢進(jìn)或減退病史；③服用鋰劑、碘劑、抗甲狀腺藥物、胺碘酮、普萘洛爾及免疫抑制劑藥物。根據(jù)血清T3水平將CAPD患者分為低T3綜合征組和正常T3組。低T3綜合征的定義為血清FT3<3.5 pmol/L，F(xiàn)T4正常且血清TSH<4.5 mIU/L。兩組患者的年齡、性別和體重指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

采集入組患者清晨空腹靜脈血5 ml，檢測(cè)血常規(guī)、血清白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、血鈣、血磷、高密度脂蛋白、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP），檢測(cè)甲狀腺功能包括游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（free Thyroxine，F(xiàn)T4）和促甲狀腺激素（thyreotropin，TSH）。甲狀腺激素采用放射免疫法檢測(cè)，正常值：FT3為3.10～6.80 pmoL/L，F(xiàn)T4為12.00～22.00 pmoL/L，TSH為0.27～4.20 mIU/L。以上檢測(cè)指標(biāo)均由我院中心實(shí)驗(yàn)室完成。血清白蛋白<40 g/L時(shí)，血鈣應(yīng)用公式進(jìn)行校正，血校正鈣（mmol/L）=血鈣（mmol/L）+0.02×[40-血清白蛋白（g/L）]。同時(shí)在我院彩超室行甲狀腺彩超檢查，排除甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺腫大的患者。

入組患者均予以心臟彩超檢查，本研究所收集的超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)均來自于同一專職人員在同一臺(tái)彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)。收集的相關(guān)參數(shù)包括左心室收縮末內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVSd）、左心室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter LVDd）、左心房?jī)?nèi)徑（left atrium diameter，LAD）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）和室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST），并根據(jù)Devereux校正公式計(jì)算左心室質(zhì)量（left ventricular mass，LVM，g）=0.8×10.4[（IVST+PWT+LVDd）3-LVDd3]+0.6。左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI，g/m2）=LVM/BSA。根據(jù)2007ESH-ESC高血壓指南以LVMI男性>125 g/m2、女性>110 g/m2作為LVH診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)分析法分析兩個(gè)變量之間的關(guān)系，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者基本資料和相關(guān)生化指標(biāo)的比較

所有納入的患者中，伴有低T3綜合征的CAPD患者為35例（40.1%）。與正常T3組患者比較，低T3綜合征組患者的血紅蛋白、血清白蛋白、高密度脂蛋白水平均降低（P<0.01），總膽固醇和CRP濃度均明顯高于正常T3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者心臟超聲指標(biāo)的比較

86例患者均進(jìn)行了心臟超聲檢查，其中低T3綜合征組患者35例，正常T3組患者51例。低T3綜合征組患者的LVDd、LVSd、LVPWT、IVST、LVMI、LAD均明顯高于正常T3組（P<0.01）（表2）。

2.3 CAPD患者血FT3、CRP與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系

以FT3為自變量，行Pearson相關(guān)分析顯示，F(xiàn)T3與血紅蛋白、血清白蛋白、高密度脂蛋白成正相關(guān)關(guān)系（r=0.353，P<0.05；r=0.383，P<0.05；r=0.489，P<0.01），F(xiàn)T3與LVMI、CRP、膽固醇成負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.524，P<0.01；r=-0.524，P<0.01；r=-0.598，P<0.01）；以CRP為自變量，行Pearson相關(guān)分析顯示，CRP與LVMI成正相關(guān)關(guān)系（r=0.830，P<0.01），CRP與血清白蛋白、FT3成負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.679，P<0.01；r=-0.598，P<0.01）（圖1～3）。

3討論

心血管疾病是尿毒癥患者死亡的主要原因，左心室肥厚是心血管疾病發(fā)生和死亡的重要危險(xiǎn)因素之一。導(dǎo)致左心室肥厚的原因復(fù)雜，除了高血壓、糖尿病、肥胖、貧血、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素以外，近期的研究發(fā)現(xiàn)，低T3綜合征和左心室肥厚在慢性腎臟病患者中均有較高的發(fā)生率[9]。低T3綜合征是指嚴(yán)重的非甲狀腺疾病引起的甲狀腺功能異常，表現(xiàn)為T3、T4水平降低，而促甲狀腺激素（TSH）在正常范圍，臨床上無甲狀腺功能低下的表現(xiàn)，其中T3水平下降更為明顯。研究顯示，隨著腎臟疾病進(jìn)展，低T3綜合征的發(fā)生率越高，而且終末期腎病患者預(yù)后愈差[10-11]。因而，在終末期腎病患者中，低T3綜合征是否與左心室肥厚相關(guān)聯(lián)還有待進(jìn)一步證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，CAPD患者低T3綜合征的發(fā)生率為40.1%，與正常T3組比較，低T3綜合征組患者的LVMI顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），進(jìn)一步相關(guān)分析顯示FT3與LVMI成負(fù)相關(guān)關(guān)系，因此，推測(cè)FT3可能是影響CAPD患者左心室肥厚發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素。Ng等[12]的研究顯示，合并亞臨床甲狀腺功能減退的維持性血液透析患者中，達(dá)到血紅蛋白的靶目標(biāo)值所需要的促紅細(xì)胞生成素（EPO）劑量明顯超過甲功正常者。同樣，本研究也顯示，低T3綜合征組患者的血紅蛋白數(shù)值較正常組顯著降低，需要用更大劑量的EPO治療腎性貧血，而EPO劑量增加易引起血液黏稠度增加，血管堵塞，動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致左心室肥厚的發(fā)生。研究報(bào)道顯示，甲狀腺功能減退與慢性腎臟病患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率密切相關(guān)，F(xiàn)T3的水平與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率相關(guān)聯(lián)，且T3是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[13-14]。Meuwese等[15]在對(duì)維持性腹膜透析患者的一項(xiàng)隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，在隨訪的第32個(gè)月中，將近29%的患者死亡，死亡的患者中檢測(cè)血清FT3水平低于中位數(shù)水平，而冠狀動(dòng)脈鈣化的評(píng)分高于中位數(shù)，考慮低FT3水平和冠脈鈣化評(píng)分兩者均與心血管事件死亡率顯著相關(guān)聯(lián)。同樣，本研究中也觀察到，與正常T3組比較，低T3綜合征組患者的總膽固醇明顯增高，高密度脂蛋白顯著下降，相關(guān)性分析顯示FT3與總膽固醇成負(fù)相關(guān)，與高密度脂蛋白成正相關(guān)，提示FT3下降可引起總膽固醇升高和高密度脂蛋白下降，加重患者動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展。甲狀腺功能減退會(huì)增加心肌細(xì)胞對(duì)氧化應(yīng)激的敏感性，導(dǎo)致DNA損傷和線粒體功能障礙，引發(fā)心肌重構(gòu)[16]。因此，筆者認(rèn)為在合并低T3綜合征的CAPD患者左心室肥厚發(fā)生率高于正常組，且低FT3與左心室肥厚相關(guān)聯(lián)，是引起左心室肥厚的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素之一。

微炎癥狀態(tài)是透析患者常見的并發(fā)癥之一。CRP是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的一個(gè)重要的敏感炎癥因子之一。本研究觀察到合并低T3綜合征的CAPD患者CRP水平明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），相關(guān)分析也顯示CRP與LVMI成正相關(guān)關(guān)系。CRP水平增高，引起血管內(nèi)皮功能紊亂，促使心肌細(xì)胞變性，心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致心室重構(gòu)。因而，推測(cè)CRP可能是導(dǎo)致左心室肥厚的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素之一。

本研究進(jìn)一步觀察到在低T3綜合征組的CAPD患者中，F(xiàn)T3與CRP成負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示FT3水平越低，CRP水平越高。近期的研究報(bào)道顯示，在維持性血液透析患者中，F(xiàn)T3與CRP成顯著的負(fù)相關(guān)性，提示微炎癥反應(yīng)可能影響甲狀腺素水平的高低，低T3綜合征的發(fā)生、發(fā)展可能與炎癥相關(guān)[17-18]。血清游離甲狀腺激素和炎癥因子之間存在一個(gè)相互影響的負(fù)反饋機(jī)制，炎癥因子可能通過各種途徑作用于下丘腦-甲狀腺軸，影響甲狀腺激素的合成、分泌和代謝，導(dǎo)致甲狀腺激素的降低。另外，尿毒癥患者體內(nèi)蓄積的尿素、肌酐和吲哚類等大量毒素和微炎癥狀態(tài)，也抑制了T4向T3轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致低T3綜合征。因而，推測(cè)在微炎癥狀態(tài)下，甲狀腺激素水平下降，引發(fā)血管內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致血管粥樣硬化，同時(shí)甲狀腺激素減少引起貧血，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，直至心室重構(gòu)。

綜上所述，CAPD患者中低T3綜合征的發(fā)生率較高，F(xiàn)T3的下降可引起CRP增高，兩者存在負(fù)相關(guān)性，可能會(huì)進(jìn)一步增加左心室肥厚的發(fā)生率，是影響左心室肥厚的重要因素。尿毒癥與甲狀腺功能失調(diào)關(guān)系密切，目前對(duì)于低T3綜合征的尿毒癥患者是否需要甲狀腺素替代治療的研究甚少，尚未完全闡明。有學(xué)者認(rèn)為甲狀腺素的替代治療可以減少腎功能的惡化，合理地治療甲狀腺疾病可以減少腎功能惡化的概率[19-20]，但還需大樣本和長期隨訪進(jìn)一步證實(shí)，有待進(jìn)一步的探討。

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