楊永潔

[摘要] 目的 探討在個案分析護理不良事件中改良式魚骨圖的應用效果。 方法 選取2015年9月—2017年9月期間，該院行改良式魚骨圖分析護理不良事件10例，使用改良式魚骨圖對此例不良事件予以詳細分析，將其根本原因予以找出，并采取相應措施進行解決。 結果 對于護理不良事件采用改良式魚骨圖進行分析，可將傳統(tǒng)魚骨圖存在的缺陷予以彌補，可明確發(fā)生護理不良事件的原因，對其一系列工作流程等進行掌握，以及避免護理不良事件發(fā)生的措施予以知曉。10例護理不良事件中，有2例給藥錯誤的事件，有3例導管脫落的事件，有3例跌倒的事件，有2例漏開血常規(guī)化驗單。 結論 使用改良式魚骨圖分析護理不良事件的發(fā)生情況，對護理人員予以積極的鼓勵，將不良事件予以上報，并對其不良事件進行全面評估，找到問題所在，進而使護理不良事件的發(fā)生情況予以降低。

[關鍵詞] 改良式;魚骨圖;護理不良事件;個案分析

[中圖分類號] R47? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）08（c）-0166-03

Analysis of the Effect of Modified Fishbone Diagram in the Cases of Nursing Adverse Events

YANG Yong-jie

Department of Orthopedics， Laiwu Central Hospital， Xinwen Mining Group， Laiwu， Shandong Province， 271103 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of improved fishbone diagrams in the analysis of adverse nursing events. Methods From September 2015 to September 2017， the hospital performed a modified fishbone diagram to analyze 10 cases of adverse nursing events， used a modified fishbone map to analyze this adverse event in detail and to find the root cause， and took corresponding measures to resolve. Results The improved fishbone map analysis was used to analyze the adverse events of nursing care. The defects in traditional fishbone maps can be compensated for. The causes of adverse nursing events can be clearly identified， and a series of workflows can be mastered， and adverse events can be avoided. The measures that occurred were known. Among the 10 cases of adverse nursing events， there were 2 cases of mis-administration， 3 cases of catheter fall-off， 3 cases of falls， and 2 cases of routine blood leakage tests. Conclusion The improved fishbone map was used to analyze the occurrence of adverse nursing events. Nursing personnel were actively encouraged to report the adverse events， and the adverse events were comprehensively evaluated to find out where the problems were， and then the occurrence of adverse care events can be reduced.

[Key words] Improved; Fish bone map; Nursing adverse events; Case analysis

在護理服務中，出現護理不良事件的情況不可避免，當出現護理不良事件的時，護理人員需主動上報，將其情況予以闡述，并對其發(fā)生根本予以查詢，找到其發(fā)生原因，并制動改善措施，讓護理人員謹記相關措施和方法，不可在出現同樣的事件，此種情況備受相關學者和管理者重視[1-2]。將其原因行圖解方式表示，將其發(fā)生原因和結果關系行魚骨圖方式顯示，將各種原因之間的相互關系予以表明[3]。該院在2015年9月—2017年9月期間將改良式魚骨圖應用在護理10例不良事件個案分析中，其效果顯著，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取10例發(fā)生護理不良事件的患者，男患者和女患者的比例為7：3，最大年齡為79歲，最小年齡為16歲，中位年齡為（48.29±3.19）歲。經臨床相關診斷，10例患者中有1例患者被確診為糖尿病腎病綜合征，在2015年10月5日9時23分辦理入院手續(xù)，入院時，患者處于全身浮腫、貧血情況，入院后由急診護士上報急診醫(yī)生，并對患者進行抽血檢查，但在立醫(yī)囑時，將血常規(guī)的化驗單予以漏開，護士未經仔細核實，將其醫(yī)囑交至另一名護士，護士對患者進行采血，但未進行血常規(guī)檢查，當檢查結果出來后，護士才發(fā)現沒有血常規(guī)的檢查報告，并主動交代護理不良事件。

1.2? 方法

傳統(tǒng)魚骨圖分析法：臨床上已將魚骨圖分析廣泛應用在護理不良事件分析中，并得到進一步推廣。對護理質量進行分析時，常使用魚骨圖對其進行識別、分類、將不良事件發(fā)生原因予以清晰的呈現。傳統(tǒng)魚骨圖中，魚身上的骨刺作為發(fā)生原因的分類和展開形式，大骨上有5根中骨，主要分為機、人、物、環(huán)、法，每根中骨上的小骨將主要原因予以詳細分化。魚骨圖可將問題予以深入思考和查詢，并將事件發(fā)生的因果關系予以清晰的表明，但也存在一定的缺點，不能針對同一問題予以兩種分析，進而出現了弊端，不能針對同一問題進行多次思考，對于考慮問題造成局限性。針對所有問題予以混合思考，可患者思想混淆，進而不利于實際思考問題。現傳統(tǒng)魚骨圖分析步驟如圖1所示。

改良式魚骨圖分析法：將傳統(tǒng)魚骨圖的缺陷予以改進，在合適的情形下使用改良式魚骨圖進行對不良事件進行分析。在大骨上增加關鍵流程標識，在中骨上將關鍵流程不符合原因予以失效標識，在中骨的小骨上將失效的原因予以標記清晰，并對其進行分類，每個小骨上的針刺作為每項原因的細化。對于護理不良事件進行分析時，可將失效原因排出，將根本原因找出。改良式魚骨圖為圖2顯示。

1.2.1? 魚骨圖主要將問題的根本原因予以發(fā)現，因此魚骨圖也叫因果圖? 魚骨圖在以前應用下質量管理中，魚骨圖非定量工具，其主要將問題的潛在原因予以指出，將問題的根本原因予以查找。魚骨圖主要分析者可將所有可能予以分析，而非個人想法，將預防措施予以提出，防止再次出現該類事情，為患者提供安全的護理服務。

其主要步驟為：①分析準備：將不良事件予以明確，建立分析小組將護士長設為組長，小組主要由高級護士和護理人員擔任，針對出現的護理不良事件，對其進行研究，參照相關資料，將其發(fā)生原因予以查找;②可能出現的原因：讓小組成員集合，對其護理不良事件的發(fā)生原因進行頭腦風暴，將可能出現的原因一一列出。把問題填在魚骨圖頭部，對其相似的問題予以分組，并標記在魚骨上。根據不同情況和問題，了解大家的看法，并將真正原因予以指出。問自己為何會出現這種事件。對于提出的問題一層一層進行研究，追其根本;③將問題的根本原因予以確認：找到事件涉及的人員、情況、場景等，將其根本原因予以提出并明確;④根據其根本原因制定預防措施和處理方法。

1.2.2? 對列出的魚骨圖進行分析? 對護理人員未嚴格遵守的護理核心制度予以調查，查找護理不良事件發(fā)生的根本原因，如溝通不到位、宣教不認真、不按規(guī)定流程操作等。

①對導管脫落事件進行分析：由于防護措施不到位、溝通不良、沒有預見性、固定較差等出現導管脫落的事件。見圖3。

②對給藥錯誤事件進行分析：未嚴格按照醫(yī)囑進行給藥、未仔細查找相應的制度、培訓不到位等給藥錯誤原因。見圖4。

③對跌倒事件進行分析：風險管理培訓不到位、入院宣教不徹底、防范措施不完整等因素導致出現跌倒事件。見圖5。

2? 結果

10例護理不良事件中，均由于護理人員工作不認真，護理知識宣教不到位，未嚴格遵守護理工作的規(guī)章制度等，造成護理不良事件的發(fā)生，其中，2例給藥錯誤，3例導管脫管，3例跌掉，2例漏開血常規(guī)化驗單。

3? 討論

以上護理不良事件未使患者出現不良后果，但是經魚骨圖分析后，將事件發(fā)生的根本原因予以找到，并讓護理人員對不良事件予以認識并重視，該事件主要是由于醫(yī)生和護士的疏忽導致的，將其根本原因予以解決，進而防止不良事件重復出現[4-5]。

預防護理不良事件較為困難，其過程較為復雜，其主要與醫(yī)生、護士、設備因素、管理因素以及可控、不可控因素存在密切關系，使用魚骨圖對護理不良事件的發(fā)生予以詳細分析，對于多種因素進行分類，并證實，并針對其解決方法，對系統(tǒng)和流程進行重新制定，防止錯誤重復出現[6-7]。不要將護理不良事件的責任歸于個人，應找到其事件發(fā)生的根本，對其進行評估和預防。對護理人員進行全面培訓，提升護理人員的自身知識，使其將錯誤和發(fā)生原因予以謹記，避免再次出現該種護理不良事件，將錯誤予以徹底的認識，并做到主動上報不良事件，并召集小組成員對我事件進行詳細分析，對護理工作予以改進和完善，避免重復出現，進而使不良事件發(fā)生率予以降低[8]。

綜上所述，使用改良式魚骨圖對護理不良事件進行分析，將不良事件的發(fā)生原因予以找到，將護理不良事件的發(fā)生率予以控制，提升護理人員的護理水平、綜合素質以及對護理知識的掌握程度。讓護理人員了解不良事件的意義，告知其不良事件的危害，讓護理人員具有較高的重視度，將護理不良事件予以杜絕。一旦出現需立即上報，并對其原因予以指出，采取針對措施予以消除。改良式魚骨圖在案例分析中具有重要的應用價值，可將不正確的原因予以排除，將根本原因予以找出，可對其事件進行深層次的研究，具有較大的應用價值。

[參考文獻]

[1]? 張楠.魚骨圖分析法在護理不良事件管理中的應用效果[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（9）：290-291.

[2]? 趙欣欣.魚骨圖分析法在護理不良事件管理中的應用[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（13）：272-273.

[3]? Rong Yu， Li Qihua， Luo Yuci， et al.Observation of the app lication of fishbone diagram in the management of nursing adverse events in obstetrics and gynecology[J]. international medical and health bulletin，2015，21（1）：131-134.

[4]? 陳蓉.魚骨圖分析法在護理不良事件管理中的應用效果觀察[J].醫(yī)學美學美容，2014（9中旬刊）：354.

[5]? 史麗棠.魚骨圖分析法在護理不良事件中的應用效果[J].醫(yī)學信息，2015（29）：370.

[6]? Zhang Weihong， Tian Suhong， Chen Guizhi， et al. Analysis of the causes of adverse events in the falling bed and its improvement measures by fishbone diagram analysis [J]. Journal of Hebei Union University （Medical Edition）， 2015，17 （6）： 226-228.

[7]? Xu Xiaoping， Deng Dongning， Ke Dongge. Root analysis of hospital management in the research and application status of[J]. Chinese Hospital Management Journal， 2017，33（8）：623-626.

[8]? 陳錦玲，蘇冰蓮，謝月霞，等.根本原因分析法在預防老年住院患者跌倒中的應用[J].齊魯護理雜志，2014（17）：115-116.