蔡小彬 謝慧 丁麗遠(yuǎn)

[摘要] 目的 將術(shù)前玻璃體內(nèi)注射曲安奈德用于增生型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）患者中，分析其對患者行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的影響。方法 對該院2016年2月—2018年5月收治的64例（64眼）PDR患者分組研究，參照組直接實(shí)施玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，研究組術(shù)前給予玻璃體內(nèi)注射曲安奈德，對兩組手術(shù)結(jié)果進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果 研究組術(shù)中并發(fā)癥出現(xiàn)率為12.5%，與參照組25.0%相比，明顯更低（P<0.05），兩組術(shù)中填充材料使用率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組手術(shù)時(shí)間為（40.15±9.54）min，與參照組（56.04±12.76）min相比，明顯更短（P<0.05）；兩組治療前視力相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組治療后3個(gè)月、6個(gè)月視力與參照組相比，均明顯更高（P<0.05）。結(jié)論 術(shù)前1周于玻璃體內(nèi)注射曲安奈德，可降低PDR患者玻璃體切割術(shù)難度，減少并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，改善患者視力，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)前玻璃體內(nèi)注射曲安奈德；增生型糖尿病性視網(wǎng)膜病；玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)

[中圖分類號] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）08（b）-0185-02

糖尿病性視網(wǎng)膜病變行（DR）為糖尿病最常見的一種微血管并發(fā)癥，近年來發(fā)病率在逐漸增長。其病理改變主要為視網(wǎng)膜微血管改變、缺血、缺氧、新血管生成，為致盲的主要原因之一[1]。當(dāng)DR發(fā)展為PDR時(shí)，會(huì)引發(fā)新生血管膜、玻璃體積血等嚴(yán)重病變，對患者視功能造成嚴(yán)重?fù)p傷。對PDR患者需及時(shí)采取玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，才能有效控制疾病發(fā)展，盡可能挽回患者視力[2]。但玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)難度系數(shù)較高，術(shù)中容易出現(xiàn)玻璃體出血、視網(wǎng)膜未復(fù)位等嚴(yán)重并發(fā)癥。為減少并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，該研究將術(shù)前玻璃體內(nèi)注射曲安奈德用于2016年2月—2018年5月收治的64例PDR患者中，旨在觀察其對玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對象為該院收治的增生型糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者，共64例（64眼），以雙盲法將其分為研究組（n=32）與參照組（n=32）。研究組男19例，女13例，年齡35～71.5歲，平均（51.06±10.28）歲，糖尿病病程2～19年，平均（10.37±1.65）年。參照組男20例，女12例，年齡36～72歲，平均（51.09±10.31）歲，糖尿病病程2～20年，平均（10.39±1.68）年。將兩組資料進(jìn)行比較后，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有比較意義。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入：均符合WHO中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院經(jīng)眼底熒光血管造影、眼底彩超等檢查均確診為PDR；患者病情均處于穩(wěn)定狀態(tài)，血糖控制較好；自愿簽署知情同意書。排除：精神疾病者；臨床資料不完整者；合并全身感染性疾病者；對研究使用藥物過敏者；手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法

參照組直接行玻璃體切除術(shù)，入院后進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，將血糖水平、血壓水平控制在手術(shù)安全范圍內(nèi)。本組所有患者手術(shù)均由同一名眼底病經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師及其助手協(xié)助下完成。手術(shù)方法：術(shù)前鹽酸左氧氟沙星眼液滴術(shù)眼，4次/d，持續(xù)滴眼3 d。術(shù)前0.5 h散瞳（復(fù)方托吡卡胺滴眼液），行球后阻滯麻醉。由前至后對混濁的玻璃體進(jìn)行切除，于玻璃體內(nèi)注入4 mg/0.1 mL曲安奈德，對玻璃體皮質(zhì)與視網(wǎng)膜表面纖維增殖膜盡量徹底清除。若出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血現(xiàn)象，可對出血較嚴(yán)重的部位行眼內(nèi)電凝止血。術(shù)中根據(jù)患者視網(wǎng)膜情況，選擇適當(dāng)?shù)牟牧线M(jìn)行填充（硅油、平衡液、惰性氣體C3F8）。填充完畢后使用可吸收線對鞏膜切口縫合處理，使用碘必舒眼膏對患眼結(jié)膜囊內(nèi)進(jìn)行均勻涂抹，使用無菌紗布對術(shù)眼進(jìn)行包扎處理。

研究組術(shù)前1周行玻璃體內(nèi)注射曲安奈德。注射前給予鹽酸左氧氟沙星眼液滴術(shù)眼，4次/d，持續(xù)滴眼3 d。注射前0.5 h復(fù)方托吡卡胺滴眼液，行散瞳處理。囑患者取平臥體位，常規(guī)消毒、鋪巾，行表麻，置入開瞼器，選擇1 mL微量注射器，于患者角鞏膜緣后方3.5 mm處，經(jīng)睫狀體平坦位置進(jìn)行垂直進(jìn)針。在顯微鏡監(jiān)視下在瞳孔區(qū)見到針尖后，此時(shí)可緩慢推注曲安奈德（國藥準(zhǔn)字H53021604），劑量為4 mg/0.1 mL。將針拔出后，使用消毒棉簽對穿刺部位進(jìn)行按壓，時(shí)間在10 s左右，使用碘必舒眼膏涂抹與穿刺部位，并使用無菌紗布對患者眼部進(jìn)行包扎處理。術(shù)后給予普拉洛芬等抗生素眼液滴眼，積極控制炎癥反應(yīng)，避免出現(xiàn)眼內(nèi)感染。術(shù)后每日給予10 g/L阿托品眼膏涂抹患眼，避免出現(xiàn)瞳孔閉鎖現(xiàn)象，密切關(guān)注患者眼壓情況，注射1周后對患者行玻璃體切割術(shù)，操作方法與參照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、兩組術(shù)中并發(fā)癥、填充材料使用情況，對患者進(jìn)行3～6個(gè)月隨訪，觀察其視力變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中并發(fā)癥情況

研究組術(shù)中并發(fā)癥出現(xiàn)率為12.5%，與參照組25.0%相比，明顯更低（P<0.05），兩組術(shù)中填充材料使用率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、治療前后視力變化分析

研究組手術(shù)時(shí)間為（40.15±9.54）min，與參照組（56.04±12.76）min相比，明顯更短（P<0.05）；兩組治療前視力相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組治療后3個(gè)月、6個(gè)月視力與參照組相比，均明顯更高（P<0.05）。見表2。

3 討論

PDR近年來發(fā)病率不斷增長，對患者視功能造成嚴(yán)重影響，成為致盲的主要原因之一。目前臨床對PDR患者主要采用玻璃體切割的方法進(jìn)行治療，直接而有效。但由于眼內(nèi)增生膜內(nèi)的心血管管壁質(zhì)量較差，受手術(shù)操作接觸容易出血，會(huì)增加手術(shù)難度，引發(fā)一系列并發(fā)癥，影響預(yù)后[3]。為減少手術(shù)并發(fā)癥，降低手術(shù)操作難度，目前臨床多使用玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物，可減少纖維增生與視網(wǎng)膜粘連現(xiàn)象，使新生血管消退，進(jìn)而達(dá)到減少出血、降低手術(shù)難度的目的[4]。但抗VEGF藥物較為昂貴，在基層醫(yī)院使用具有局限性，需選擇其他價(jià)格實(shí)惠的藥物達(dá)到降低手術(shù)難度的作用。

曲安奈德為長效腎上腺皮質(zhì)激素，其作用為減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，對毛細(xì)血管通透性進(jìn)行維持，提升血-房水屏障的穩(wěn)定性，對纖維蛋白滲出現(xiàn)象進(jìn)行抑制，對血管內(nèi)皮生長因子活性進(jìn)行抑制，進(jìn)而阻止新血管生成[5]。孫麗珍等[6]研究表示，將曲安奈德注射于玻璃體內(nèi)可有效發(fā)揮出抗VEGF的效果，可減少玻璃體切割術(shù)中出血現(xiàn)象，提升手術(shù)效果。該次研究中，研究組出血率與參照組相比更低。此外術(shù)前玻璃體內(nèi)注射曲安奈德，可促使少數(shù)增生膜松解，利于術(shù)中徹底清除玻璃體皮質(zhì)，避免術(shù)中因難以剝離增生膜與視網(wǎng)膜進(jìn)而造成醫(yī)源性裂孔，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。術(shù)中使用不同材質(zhì)的填充物，也可對疾病發(fā)展進(jìn)行有效控制。若術(shù)中無明顯出血或視網(wǎng)膜破裂現(xiàn)象，可選擇平衡液進(jìn)行填充，出現(xiàn)部分出血等現(xiàn)象可選擇C3F8填充，若出血、視網(wǎng)膜破裂情況較為嚴(yán)重，可選擇硅油進(jìn)行填充，可起到頂壓、封閉裂孔的效果。

該次研究中，對患者術(shù)前玻璃體注射曲安奈德，患者出血、醫(yī)源性裂孔出現(xiàn)率明顯降低，術(shù)后視力恢復(fù)更為明顯。提示術(shù)前玻璃體內(nèi)注射曲安奈德用于PDR患者中可有效降低玻璃體切割術(shù)難度，減少術(shù)中并發(fā)癥，提升手術(shù)療效，促進(jìn)患者視力快速恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 孫佑波，孫中勝，王興嶺.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合曲安奈德治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2010，32（7）：515-517.

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[6] 孫麗珍，倪志軍，滕玉明，等.玻璃體切除術(shù)中應(yīng)用曲安奈德治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2011，33（11）：866-867.

[7] 曾志成，尹海紅，彭清華.玻璃體內(nèi)注射曲安奈德治療糖尿病視網(wǎng)膜病變及其并發(fā)癥[J].國際眼科雜志，2010，10（10）：1926-1929.

（收稿日期：2018-06-19）