邢季偉 武燕燕 柴源

[摘要] 目的 觀察FOCUS-PDCA模式對老年肌少癥患者生活質(zhì)量和日?；顒幽芰Φ挠绊?。 方法 選取2015年7月～2017年3月于北京友誼醫(yī)院住院治療的老年肌少癥患者169例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（85例）和觀察組（84例）。對照組給予常規(guī)肌少癥營養(yǎng)和運動宣教，觀察組在對照組基礎上，采用FOCUS-PDCA模式。采用Spitzer生活質(zhì)量指數(shù)和改良Barthel量表評價干預前和干預3個月后兩組的生活質(zhì)量和日常生活能力并比較。結(jié)果 對照組干預前后生活質(zhì)量日常生活狀況、活動能力、生活感受、健康感受和家庭支持5個維度評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；觀察組干預后生活質(zhì)量各維度評分和總分均較干預前提高，且均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。對照組干預前后ADL中10個項目（個人衛(wèi)生，洗澡，進食，穿衣，大、小便控制，如廁，上下樓梯，床/椅轉(zhuǎn)移，平地行走）評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；觀察組干預后ADL中10個項目評分和總分均較干預前提高，且均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 采用FOCUS-PDCA模式可以提高老年肌少癥患者的生活質(zhì)量和日常活動能力。

[關(guān)鍵詞] FOCUS-FDCA模式；老年；肌少癥；生活質(zhì)量；生活能力

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（a）-0160-05

[Abstract] Objective To observe the influence of FOCUS-PDCA model on quality of life and activity of daily living for elder patients with sarcopenia. Methods From July 2015 to March 2017， in Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， 169 elder patients with sarcopenia were selected， they were divided into control group （85 cases） and observation group （84 cases） according to the random number table. The control group was given nutrition and exercise education， the observation group was given the FOCUS-PDCA model based on the control group. The quality of life and activity of daily living in two groups were evaluated and compared before and after the intervention for 3 months by Spitzer quality of index and Modified Barthel Idex. Results There was no statistically significant difference on 5 dimension score of living condition， mobility， life feeling， general health， family support， and total scores about quality of life in control group before and after intervention （P > 0.05）； the each dimension score and total scores of quality of life in observation group were higher after intervention than before intervention， and these were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant differences in 10 item scores （personal hygiene， bathing， eating， dressing， large， urine control， toilet， up and down stairs， bed/chair transfer， ground walking） and total scores of ADL in control groups before and after intervention （P > 0.05）； and the 10 item score and total scores of ADL in observation group after intervention were higher than before intervention， and these were higher than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion FOCUS-PDCA model can improve quality of life and activity of daily living for elder patients with sarcopenia.

[Key words] FOCUS-PDCA model； Elderly； Sarcopenia； Quality of life； Activity of daily living

研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，65歲以上老年人肌少癥患病率為5%～10%，80歲以上老年人患病率高達31.6%。臨床研究[3]證實，肌少癥增加了老年人跌倒和骨折的發(fā)生風險，降低了其活動能力和生活質(zhì)量。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、并實施有效的干預措施是改善老年肌少癥患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵[4]。FOCUS-PDCA程序，即持續(xù)質(zhì)量改進模式，作為PDCA循環(huán)的進一步延伸和改進，其通過嚴謹?shù)倪\轉(zhuǎn)程序和多樣的管理層次，能夠更仔細地了解和分析程序中環(huán)節(jié)，以達到持續(xù)質(zhì)量改進的目的[5]，現(xiàn)已應用于多個醫(yī)學相關(guān)學科的管理中，均被證明是一種行之有效的方法[6-10]。由于在我國肌少癥的研究起步較晚，關(guān)于FOCUS-PDCA模式應用于老年肌少癥患者是否能取得良好的效果尚不明確。因此，本研究通過觀察FOCUS-PDCA模式對老年肌少癥患者生活質(zhì)量和活動能力的影響，評價FOCUS-PDCA模式的應用效果，旨在為老年肌少癥患者制訂有效的干預措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2017年3月北京友誼醫(yī)院治療的老年肌少癥患者169例，其中男93例，女76例，年齡65～93歲，平均（80.57±7.19）歲。納入標準：肌少癥診斷符合亞洲工作組關(guān)于亞洲肌少癥診斷共識標準[11]；年齡≥65歲。排除標準：脊柱、四肢骨關(guān)節(jié)疾病而無法運動者；不能移動或不能獨立從椅子上站起者；合并嚴重肝腎功能異常、惡性腫瘤、心腦等重要臟器疾?。煌庵軇用}缺血者；認知功能障礙，依從性差者。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組（85例）和觀察組（84例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組給予常規(guī)肌少癥營養(yǎng)和運動干預，包括關(guān)于肌少癥的危害和干預措施的宣教，鼓勵患者多攝入營養(yǎng)飲食，尤其是蛋白質(zhì)攝入量1.2 g/（kg·d），多采用走步、騎車等運動鍛煉，每天30 min左右，出院后，責任護士每周進行1次電話隨訪，督促患者堅持飲食和運動干預，不間斷門診隨訪，3個月后于門診進行問卷調(diào)查。

1.2.2 觀察組

觀察組在對照組的基礎上采用FOCUS-PDCA模式，共包括9個步驟：

1.2.2.1 發(fā)現(xiàn)問題（F） 老年肌少癥的發(fā)生及嚴重程度主要與年齡、營養(yǎng)、運動、疾病等因素有關(guān)。除年齡因素為不可控因素外，余因素均可通過臨床護理干預改善患者癥狀和生活質(zhì)量。因此，本研究采用FOCUS-PDCA模式進行臨床干預，以期改善患者的生活質(zhì)量和活動能力。

1.2.2.2 組織（O） 成立由護士、醫(yī)生、康復技師及營養(yǎng)師組成的質(zhì)量改進小組。

1.2.2.3 澄清（C） 明確對照組給予的常規(guī)肌少癥營養(yǎng)和運動干預流程。

1.2.2.4 理解（U） 總結(jié)患者營養(yǎng)和運動干預依從性低的原因并分析：①肌少癥患者因個人飲食和生活習慣不同，在營養(yǎng)搭配和運動方面具有顯著的不平衡性，而醫(yī)務工作者在定制膳食營養(yǎng)食譜和運動方案時，未考慮患者個體化的差異；②患者對營養(yǎng)和運動干預的相關(guān)知識了解不足，未給予足夠的重視；③醫(yī)務人員對患者用餐和運動的情況掌握程度不夠；④現(xiàn)行的流程方案僅以醫(yī)生、護士為主，缺少多學科間的配合。

1.2.2.5 選擇（S） ①行心肺運動試驗（CPET），制訂運動處方，減少靜坐/臥，增加日常活動量。運動強度為根據(jù)CPET中得到的無氧代謝閾值氧耗量的70%作為有氧運動的強度，運動時長60 min/d，運動方式由康復技師根據(jù)患者個人情況幫助選擇，包括基礎抗組運動20～30 min，如坐位抬腿、屈腕舉啞鈴、拉彈力帶等；強化抗阻運動20 min，如股四頭肌靜力性收縮訓練、阻尼式手搖車、踏車訓練等；中強度有氧運動20～30 min，如快走、慢跑等。在運動過程中，由康復技師全程陪同及保護。②進行膳食營養(yǎng)調(diào)查，營養(yǎng)師制訂營養(yǎng)處方，其中蛋白質(zhì)攝入量1.2 g/（kg·d），紐特舒瑪乳清蛋白粉（含蛋白質(zhì)25.1 g）1袋/d，下午溫水沖服。每日膳食配方中優(yōu)質(zhì)蛋白比例應達到50%，平均分配到3餐中。③補充維生素D，補充骨化三醇0.25 μg/d。

1.2.2.6 計劃（P） 評估患者干預前的生活質(zhì)量和活動能力情況，以FOCUS-PDCA管理模式對患者的膳食和運動方案進行干預，觀察干預前后生活質(zhì)量和活動能力的變化，對FOCUS-PDCA管理模式生活質(zhì)量和活動能力的有效性進行驗證。

1.2.2.7 實施（D） 由質(zhì)量改進小組對患者進行全方位的護理干預。護士負責肌少癥相關(guān)知識的宣教，及患者出院后的電話隨訪，隨訪時間、頻次和內(nèi)容與對照組相同；醫(yī)生負責疾病的治療，解決患者的臨床癥狀，糾正相關(guān)指標；康復技師負責制訂運動計劃，幫助患者選擇適合的運動形式和運動強度，并進行監(jiān)督和指導；營養(yǎng)師負責制訂膳食處方，合理搭配膳食種類，糾正患者不正確的飲食習慣。

1.2.2.8 檢查（C） 責任護士每周進行1次電話隨訪，督促患者堅持飲食和運動干預，不間斷門診隨訪，3個月后于門診進行問卷調(diào)查；每個月小組成員對FOCUS-PDCA執(zhí)行情況進行討論和總結(jié)，并對不足之處制訂改善措施，不斷完善管理制度。

1.2.2.9 執(zhí)行（A） 采用Spitzer生活質(zhì)量指數(shù)和改良Barthel指數(shù)評估并比較干預前后兩組的生活質(zhì)量和日常生活能力。

1.3 觀察指標

1.3.1 生活質(zhì)量評價

患者生活質(zhì)量評價標準參考Spitzer生活質(zhì)量指數(shù)[12]，即患者日常生活狀況、活動能力、生活感受、健康感受和家庭支持。每方面分數(shù)為0、1、2分，總分10分。

1.3.2 日常生活能力（ADL）

采用改良Barthel指數(shù)量表行日常生活能力評估[13]。該量表共包括10個評定項目，采用5級評分法，分為“完全依賴”“最大幫助”“中等幫助”“最小幫助”“完全獨立”，但每項每一級的分數(shù)不同，其中個人衛(wèi)生、洗澡2個項目分數(shù)為0～5分；進食、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、上下樓梯6個項目分數(shù)分別為0、2、5、8、10分；床/椅轉(zhuǎn)移、平地行走2個項目評分為0、3、8、12、15分。10個項目總分為100分，分數(shù)越高日常生活能力越強。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后生活質(zhì)量評分比較

對照組1例患者因遭受意外事故未能按時進行隨訪，故兩組最終完成者均為84例。對照組干預前后生活質(zhì)量各維度評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；觀察組干預后生活質(zhì)量各維度評分和總分均較干預前提高，且均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組干預前后ADL評測結(jié)果比較

對照組干預前后ADL中10個項目評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），觀察組干預后ADL中10個項目評分和總分均較干預前提高，且均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

骨骼肌的衰老和萎縮是人體衰老的重要標志，當骨骼肌減少到一定程度就會嚴重影響健康，增加骨折和關(guān)節(jié)損傷等問題，給老年保健醫(yī)學帶來巨大挑戰(zhàn)[14]。老年肌少癥的發(fā)生受多重因素影響，如神經(jīng)、激素、代謝、蛋白質(zhì)合成和分解代謝、生活方式的變化、體力活動和營養(yǎng)水平等均與骨骼肌衰老有關(guān)[15-16]。FOCUS-PDCA模式作為一種成熟的流程風險管理工具，通過層層遞進、環(huán)環(huán)相扣的9個步驟，在實施過程中具有系統(tǒng)性、前瞻性及科學性的特點[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過3個月的FOCUS-PDCA模式干預，觀察組干預后生活質(zhì)量各維度得分和總分均高于對照組（均P < 0.05），提示FOCUS-PDCA干預模式可以提高老年肌少癥患者的生活質(zhì)量。FOCUS-PDCA總體分為兩個部分，其中FOCUS主要在于發(fā)現(xiàn)問題，PDCA主要在于發(fā)現(xiàn)問題后，通過持續(xù)改進的方式來解決問題[18]。在本研究中，首先，質(zhì)量改進小組對常規(guī)肌少癥營養(yǎng)和運動干預措施進行總結(jié)和分析，找出患者營養(yǎng)和運動干預依從性低的主要原因為醫(yī)務工作者在定制膳食營養(yǎng)食譜和運動方案缺乏個體化差異、患者對營養(yǎng)和運動干預未給予足夠的重視、缺乏多學科間的配合等；然后，根據(jù)存在的問題選擇改進措施，并確立計劃和實施方案，如根據(jù)CPET結(jié)果，制訂個體化運動處方，并由康復師根據(jù)患者情況幫助選擇合適的運動方式、根據(jù)個人的飲食習慣和生活習慣，由營養(yǎng)師制訂營養(yǎng)處方，合理補充蛋白質(zhì)和維生素；最后，按計劃實施制訂的膳食和運動干預方案，并定期進行檢查，積極發(fā)現(xiàn)新的問題，進行持續(xù)質(zhì)量改進，從而提高生活質(zhì)量。

本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過3個月的FOCUS-PDCA模式干預，觀察組干預后ADL各維度得分和總分均高于對照組（均P < 0.05），提示FOCUS-PDCA干預模式可以提高老年肌少癥患者的日常生活活動能力。考慮可能是因為：①FOCUS-PDCA模式存在9個完成的要素，在實施的過程中嚴格按照順序進行，保證了實施的系統(tǒng)性，形成了一個反復的循環(huán)，進而達到持續(xù)改進的效果[19]；②FOCUS-PDCA在實施的過程中通過先分析已存在的問題，后基于問題采取措施，保證了措施的有效性和可行性；③FOCUS-PDCA干預過程中，由護士、醫(yī)生、康復師、營養(yǎng)師共同參與，較常規(guī)的干預措施給予患者更為全方位的護理干預[20-21]。

綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA模式日趨成熟，本研究發(fā)現(xiàn)，采用FOCUS-PDCA模式可以提高老年肌少癥患者的生活質(zhì)量和日?；顒幽芰?。但目前關(guān)于FOCUS-PDCA模式應用于臨床中的研究仍相對較少，仍需要進一步探索其應用的科學性。

[參考文獻]

[1] Morley JE，Anker SD，von Haehling S，et al. Prevalence，incidence，and clinical impact of sarcopenia： facts，numbers，and epidemiology-update 2014 [J]. J Cachexia，Sarcopenia Muscle，2014，5（4）：253-259.

[2] Volpato S，Bianchi L，Cherubini A，et al. Prevalence and clinical correlates of sarcopenia in community-dwlling older people：application of the EWGSOP definition and diagnostic alogorithm [J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2014，69（4）：438-446.

[3] Landi F，Cruz-Jentoft AJ，Liperoti R，et al. Sarcopenia and mortality risk in frail older persons aged 80 years and older：results from ilSIRENTE study [J]. Age Ageing，2013， 42（2）：203-209.

[4] 陳姝，盛云露，齊婷，等.強化營養(yǎng)聯(lián)合抗阻運動對老年肌少癥患者軀體功能和日常生活能力的影響[J].護理學雜志，2017，32（21）：8-10.

[5] Nielsen PR，Christensen PA，Meyhof CS，et al. Postoperative pain treatment in Denmark from 2000 to 2009：a nationwide sequential survey on organizational aspects [J]. Acta Anaesthesiol Scand，2012，56（6）：686-694.

[6] 馬群華，周勤，李潔，等.FOCUS-PDCA模式在維持性血液透析的糖尿病腎病患者低血糖管理中的應用[J].中國實用護理雜志，2016，32（12）：901-904.

[7] 金鮮珍，喬莉娜，楊磊，等.持續(xù)質(zhì)量改進模式在壓瘡高?；颊咧械膽肹J].現(xiàn)代臨床護理，2017，16（9）：59-64.

[8] 何紅梅，張金鳳.應用FOCUS PDCA降低出院患者失訪率[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2015，22（2）：45-47.

[9] 方水芹，王正平，陸新建，等.FOCUS PDCA 程序在醫(yī)護人員標準預防管理中的應用[J].上海醫(yī)藥，2014，12（4）：53-55，60.

[10] 覃麗錦，黃麗群.FOCUS PDCA 持續(xù)改進婦科護士培訓管理的研究[J].護理實踐與研究，2015，12（2）：105-106.

[11] Chen LK，Liu LK，Woo J，et al. Sarcopenia in Asia：consensus report of the Asian working group for sarcopenia [J]. J Am Med Dir Assoc，2014，15（2）：95-101.

[12] 張曰濤，陳秋楠，田洪偉.P型空腸袢代胃術(shù)對胃癌患者胃切除后消化道重建術(shù)后生存質(zhì)量的影響[J].中國醫(yī)藥導刊，2015，17（10）：997-999.

[13] 夏如，陸敏智，蘇春燕.應用改良Barthel指數(shù)量表實施分級護理對基礎護理及滿意度的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（4）：429-430.

[14] 鄭曉缺，王菲，韓濤，等.延續(xù)護理對海島地區(qū)老年髖部骨折患者的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2016，22（18）：2599-2601.

[15] 陳玲燕.肌少癥的現(xiàn)況調(diào)查及發(fā)病機制研究進展[J].復旦學報：醫(yī)學版，2016，43（6）：751-756.

[16] 李梅，胡亦新，董宏艷，等.采用不同標準對北京社區(qū)男性老年肌少癥檢出率比較的研究[J].中華保健醫(yī)學雜志，2014，16（6）：426-429.

[17] 徐長龍，郭曉敏，張連杰，等.FOCUS-PDCA程序在護理管理中的應用現(xiàn)狀[J].護理研究，2017，31（1）：15-17.

[18] 王寧，王清，邵小平，等.應用FOCUS-PDCA程序改進 NICU 醫(yī)院感染的管理[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012， 22（11）：2364-2365.

[19] 胡貝貝，周麗萍，吳俊，等.應用FOCUS-PDCA及5S對監(jiān)護室環(huán)境進行現(xiàn)場管理[J].護理與康復，2012，11（4）：379-381.

[20] 袁艷嫦.FOCUS-PDCA在非酒精性脂肪肝患者家庭護理干預中的應用[J].當代護士：下旬刊，2015，31（3）：31-33.

[21] 高士杰，管蕊，董南君，等.FOCUS-PDCA管理模式對行乳腺腫物微創(chuàng)旋切術(shù)患者術(shù)后恢復與并發(fā)癥發(fā)生的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2018，15（4）：169-172.

（收稿日期：2018-04-09 本文編輯：蘇 暢）