楊子才 周忠義 李平雨

[摘要]目的 總結(jié)分析早期腰大池持續(xù)引流聯(lián)合硫酸鎂對彌漫性軸索損傷治療的臨床效果以及治療安全性。方法 選取2014年8月～2017年8月我院收治的80例彌漫性軸索損傷患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各40例。對照組早期給予腰大池持續(xù)引流，觀察組早期給予腰大池持續(xù)引流+硫酸鎂，比較兩組患者的臨床療效及安全性。結(jié)果 觀察組患者治療后的日常生活能力評分（ADL）、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分、簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者預(yù)后的植物生存率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 早期腰大池持續(xù)引流聯(lián)合硫酸鎂治療彌漫性軸索損傷，有利于改善患者預(yù)后，提高患者生活和精神狀態(tài)，同時用藥安全性高，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]早期腰大池持續(xù)引流；硫酸鎂；彌漫性軸索損傷；臨床療效；安全性

[中圖分類號] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（a）-0091-03

[Abstract] Objective To summarize and analyze the clinical efficacy and treatment safety of early continuous lumbar cistern drainage in combination with magnesium sulfate for diffuse axonal injury （DAI）. Methods Eighty DAI patients admitted to our hospital from August 2014 to August 2017 were selected as study objects. According to the random number table method， they were divided into observation group and control group， with 40 cases in each group. In the control group， early continuous lumbar cistern drainage alone was used， while in the observation group， early continuous lumbar cistern drainage plus magnesium sulfate was adopted. The clinical efficacy and safety of the two groups were compared. Results After treatment， the activity of daily living （ADL） score， Glasgow Coma Scale （GCS） score and Mini-Mental State Examination （MMSE） score in the observation group were all higher than those in the control group， with statistical significances （P<0.05）. In the observation group， the survival rate of vegetative was lower than that in the control group， with a significant difference （P<0.05）. There was no significant difference in incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion The combination of early continuous lumbar cistern drainage and magnesium sulfate for DAI is beneficial to patient′s prognosis improvement as well as the life and mental state amelioration. At the same time， the drug safety is high， and it is worthy of promotion and application.

[Key words] Early continuous lumbar cistern drainage； Magnesium sulfate； Diffuse axonal injury； Clinical efficacy； Safety

彌漫性軸索損傷屬于一種顱腦外傷，在閉合性顱腦外傷中較為常見。近年來，彌漫性軸索損傷的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，且該病具有腦內(nèi)神經(jīng)軸索斷裂這一典型特征。在明確診斷基礎(chǔ)上需及時進(jìn)行治療，早期腰大池持續(xù)引流屬于彌漫性軸索損傷治療的常用方法[1]。隨著研究的深入，有學(xué)者認(rèn)為鎂離子在腦組織循環(huán)中具有重要作用[2]。本研究選取80例彌漫性軸索損傷患者作為研究對象，旨在探討早期腰大池持續(xù)引流聯(lián)合硫酸鎂對其治療效果以及安全性，現(xiàn)報道如下。

1資料及方法

1.1一般資料

選取2014年8月～2017年8月我院收治的80例彌漫性軸索損傷患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各40例。觀察組男28例，女12例；年齡21～74歲，平均（35.8±4.1）歲；交通事故引起26例，高處墜落引起10例，其他原因4例；接診時平均格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分（7.8±1.2）分。對照組男26例，女性14例；年齡22～75歲，平均（35.5±4.0）歲；交通事故引起25例，高處墜落引起9例，其他原因6例；接診時平均GCS評分（7.7±1.3）分。患者均經(jīng)臨床癥狀、CT、MRI檢查等綜合確診。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱MRI明確診斷為彌漫性軸索損傷；②簽署患者及其家屬知情同意書；③有良好的治療護(hù)理依從性；④性別不限，年齡20～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他損傷類型；②有相關(guān)精神疾病史患者；③對治療藥物過敏；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤凝血功能障礙；⑥中途轉(zhuǎn)院或者意外死亡人員。

1.3方法

常規(guī)治療：入院后對患者進(jìn)行全面檢查，確保呼吸道處于通暢狀態(tài)，積極吸氧治療、控制顱內(nèi)壓、糾正水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)神經(jīng)治療以及對癥支持等。

對照組：早期給予腰大池持續(xù)引流，在患者入院后24 h實(shí)施腰穿術(shù)，具體對患者L3～4/L4～5椎間隙實(shí)施穿刺，然后將硬膜外麻醉管置入并實(shí)施腦脊液持續(xù)外引流，腰大池引流管的置入深度控制在7～10 cm，在置入腰大池并持續(xù)引流過程中要求患者顱內(nèi)壓低于200 mmH2O，對于顱內(nèi)壓超過200 mmH2O的則需要實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測，待其降低到200 mmH2O后進(jìn)行持續(xù)引流，引流期間要求三通閥門、引流袋等良好固定。

觀察組：早期給予腰大池持續(xù)引流+硫酸鎂（揚(yáng)州中寶制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32024805，規(guī)格：10 ml：2.5 g×5支），其中早期腰大池持續(xù)引流與對照組保持一致，在治療初期，于1000 ml 0.9%的氯化鈉注射液中加入8 ml 25.0%的硫酸鎂，實(shí)施緩慢推注用藥，此后，在500 ml 5.0%的葡萄糖注射液中加入30 ml 25.0%的硫酸鎂，對患者實(shí)施靜脈滴注，在用藥期間需要對體內(nèi)鎂離子含量進(jìn)行監(jiān)測，依據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整硫酸鎂用量。

所有患者連續(xù)治療8～10 d，治療完成后跟訪至患者最終治療結(jié)果，并在研究后3個月作出綜合評價。

1.4觀察指標(biāo)

①比較患者治療后日常生活能力量表（ADL）評分、GCS評分以及簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分；②比較患者的預(yù)后情況；③觀察患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5評價標(biāo)準(zhǔn)

GCS評分從患者睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運(yùn)動方面進(jìn)行評價，最低3分，最高15分，分值越高表明昏迷程度越輕[3]。ADL評分包括14項(xiàng)內(nèi)容，分值在0～100分，分值越大表示生活能力越強(qiáng)[4]。MMSE評分參照簡易智力狀態(tài)檢查量表，其中27～30分為正常，21～26分為輕度，10～20分為中度，0～9分為重度?；颊叩念A(yù)后分為良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存以及死亡[5]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療后相關(guān)量表評分的比較

觀察組患者治療后總體ADL評分、GCS評分以及MMSE評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者預(yù)后情況的比較

觀察組患者的植物生存率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者的并發(fā)生總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

隨著當(dāng)前我國交通運(yùn)輸?shù)牟粩喟l(fā)展以及各類工程建設(shè)規(guī)模的擴(kuò)大，各類交通事故傷害、墜落傷害發(fā)生率明顯增加[6]。彌漫性軸索損傷作為常見的顱腦外傷類型，也是上述傷害引發(fā)的常見損害。當(dāng)人體頭部遭受突然猛烈的撞擊后，腦部不同組織間會產(chǎn)生相對移位，進(jìn)而有剪切力的形成，在多種生物力瞬間綜合作用下造成腦內(nèi)神經(jīng)軸索出現(xiàn)扭曲或者被牽拉，最終引發(fā)神經(jīng)軸索撕裂[7-8]。

彌漫性軸索損傷患者在發(fā)病后可出現(xiàn)長時間昏迷，主要是在外力作用下患者的小腦神經(jīng)、基底節(jié)神經(jīng)、胼胝體神經(jīng)等均出現(xiàn)了損傷，與此同時，在損傷過程中軸索可產(chǎn)生碰撞碎片，髓磷脂也會發(fā)生變形，造成病變區(qū)域出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)以及髓磷脂可對腦部產(chǎn)生刺激，使得患者顱腦損傷程度加重，增加了患者早期病死率[9-10]。在彌漫性軸索損傷常規(guī)治療方面需要確?；颊吆粑朗冀K處于通暢狀態(tài)，同時對顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測，依據(jù)監(jiān)測結(jié)果實(shí)施控制，保證患者顱內(nèi)壓處于正常水平，早期還可合理地選擇并使用抗生素藥物，及時補(bǔ)充水電解質(zhì)，便于對患者水電解質(zhì)紊亂情況進(jìn)行糾正，視情況還需要控制患者腦水腫以及抗癲癇，對于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行早期預(yù)防和治療[11]。上述相關(guān)操作均屬于常規(guī)治療方法。

臨床文獻(xiàn)報道提示腰大池持續(xù)引流在彌漫性軸索損傷治療中具有重要的應(yīng)用價值[12]。通過早期對患者實(shí)施腰大池持續(xù)引流，通過持續(xù)性的腰大池引流，能夠保證引流量，使得患者腦脊液逐步得到釋放，腦脊液釋放有利于降低顱內(nèi)壓，同時在釋放過程中能夠?qū)⒂泻ξ镔|(zhì)排除，避免了引流液中有害物質(zhì)對患者腦部的損害，一定程度上有利于延緩病情發(fā)展，對于預(yù)防以降低相關(guān)并發(fā)癥均可發(fā)揮作用。相關(guān)研究提示，采用腰大池持續(xù)引流還有利于加速腦部正常的腦脊液循環(huán)，使得腦部血紅蛋白、含鐵血黃素等沉積物順利排出，對于降低蛛網(wǎng)膜下腔粘連的發(fā)生具有重要預(yù)防價值[13]。在已有文獻(xiàn)中對腰大池持續(xù)引流治療彌漫性軸索損傷的臨床效果也逐漸得到了認(rèn)可[14]。有學(xué)者在文獻(xiàn)中對顱腦外傷患者血清鎂離子濃度變化以及患者預(yù)后情況進(jìn)行研究，結(jié)果提示顱腦外傷患者血清中的鎂離子濃度明顯低于健康人員血清中的鎂離子濃度，而且不同GCS評分患者對應(yīng)的鎂離子濃度也存在差異性，GCE評分越低，對應(yīng)的鎂離子含量水平也越低。在患者預(yù)后方面，顱腦外傷患者鎂離子濃度較低患者對應(yīng)的預(yù)后較差?；谶@一研究，鎂離子在顱腦外傷治療中的作用逐漸得到重視[15]。

本研究中對彌漫性軸索損傷患者治療中均給予常規(guī)治療，對照組同時采取早期腰大池持續(xù)引流方法，觀察組則為早期腰大池持續(xù)引流聯(lián)合硫酸鎂治療，采取不同方法治療后，觀察組治療后期ADL評分、GCS評分以及MMSE評分更高，在預(yù)后方面，觀察組的植物生存率低于對照組，在治療期間的并發(fā)癥發(fā)生方面，觀察組并未因?yàn)槭褂昧蛩徭V而出現(xiàn)并發(fā)癥增加情況，提示采用硫酸鎂具有較好的安全性。因此彌漫性軸索損傷采用早期腰大池持續(xù)引流聯(lián)合硫酸鎂治療可取得較好效果。鎂離子屬于一種內(nèi)源性腦組織保護(hù)劑，鎂離子水平與腦部損害之間有著密切關(guān)系，鎂離子能夠?qū)ν挥|軸前興奮性氨基酸的釋放產(chǎn)生抑制，同時對腦部血流量發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，有利于預(yù)防微血栓的形成，此外鎂離子還參與了神經(jīng)細(xì)胞再生、能量代謝等相關(guān)生理過程，當(dāng)鎂離子不足后可影響到上述生理過程，而通過補(bǔ)充鎂離子則能維持正常生理，改善患者預(yù)后。

綜上所述，早期腰大池持續(xù)引流聯(lián)合硫酸鎂治療彌漫性軸索損傷，有利于改善患者預(yù)后，提高患者生活和精神狀態(tài)，同時用藥安全性高，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]邱煒，郭志旺，姚雪峰，等.鎂離子結(jié)合機(jī)械通氣早期治療重型彌漫性軸索損傷的臨床療效[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2016，2（5）：282-285.

[2]閆光，丁健，李建軍，等.早期腰大池持續(xù)引流聯(lián)合硫酸鎂治療彌漫性軸索損傷療效觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（17）：110-111.

[3]王秀春，王清濤，史立信，等.整體護(hù)理干預(yù)在腰大池持續(xù)引流治療彌漫性軸索損傷的應(yīng)用體會[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（18）：32-33.

[4]史立信，張文超，王傳海，等.早期腰大池持續(xù)引流聯(lián)合硫酸鎂治療彌漫性軸索損傷42例[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2015，23（6）：434-440.

[5]向玲，張雨婷，韋紅，等.β-APP和NF-L在評估彌漫性軸索損傷大鼠損傷程度中的價值[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2015， 37（22）：2255-2260.

[6]祝斐，楊勇，錢鎖開，等.MRI及磁共振波譜對彌漫性軸索損傷的臨床診斷優(yōu)勢[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2015，12（4）：241-244.

[7]王建武，馮學(xué)彬，彭如臣.腦彌漫性軸索損傷的臨床特征和MRI、CT診斷[J].中國CT和MRI雜志，2015，13（6）：4-7.

[8]黃潔，陳熱花.腦出血患者持續(xù)腰大池引流腦脊液的護(hù)理[J].醫(yī)療裝備，2016，29（18）：153-154.

[9]劉秀華.持續(xù)腰大池引流治療術(shù)后顱內(nèi)感染的療效觀察與護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（29）：215-216.

[10]林大為，于德安，李勐，等.持續(xù)腰大池引流對彌散性軸索損傷患者腦脊液與血漿蛋白水平的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（4）：372-375.

[11]吳過.持續(xù)腰大池引流對彌散性軸索損傷患者腦脊液與血漿Aβ1-42水平的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2015，43（4）：427-431.

[12]萬志強(qiáng).腰大池持續(xù)引流治療重型顱腦損傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（10）：165-167.

[13]陳均昌，包陸君，盧家璋，等.腰大池置管腦脊液持續(xù)外引流術(shù)治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2017，11（9）：43-44.

[14]陳映紅.持續(xù)腰大池引流腦脊液護(hù)理對急性顱內(nèi)動脈瘤破裂患者顱內(nèi)壓及預(yù)后的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2010， 16（4）：19-20.

[15]潘紅松，陳再豐，魏曉捷，等.早期應(yīng)用硫酸鎂治療彌漫性軸索損傷70例臨床療效分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014， 19（3）：460-461.

（收稿日期：2018-05-11 本文編輯：閆 佩）